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肝硬化个案护理

一、病例基本信息

患者姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复腹胀、乏力3个月，加重伴双下肢水肿1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现腹胀、乏力，伴食欲减退，偶有恶心，未予重视。1周前上述症状加重，同时出现双下肢凹陷性水肿，尿量减少（约800ml/日），遂至我院就诊。

既往史：有“慢性乙型病毒性肝炎”病史15年，未规律抗病毒治疗。否认高血压、糖尿病、心脏病史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣。腹部膨隆，移动性浊音阳性，肝肋下未触及，脾肋下3cm。双下肢凹陷性水肿（++）。

辅助检查：

肝功能：ALT120U/L，AST150U/L，总胆红素（TBIL）45μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L，球蛋白（GLB）35g/L。

腹部B超：肝硬化，脾大，腹腔积液（中等量）。

乙肝病毒DNA定量：1.2×10^6IU/ml。

血常规：白细胞（WBC）3.2×10^9/L，血小板（PLT）85×10^9/L。

初步诊断：乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期（Child-PughB级），腹腔积液，脾功能亢进。

二、主要护理诊断及护理措施

（一）体液过多：与门静脉高压致腹水形成、低蛋白血症有关

护理目标：患者腹水和水肿减轻，尿量增加至1500ml/日以上，体重稳定或下降。

护理措施：

休息与体位

卧床休息，可抬高下肢，利于静脉回流，减轻水肿。

大量腹水者可取半卧位，利于呼吸。

饮食护理

限制钠和水的摄入：一般钠摄入量限制在每天500～800mg（氯化钠1.2～2.0g）；进水量限制在每天1000ml左右，如有显著低钠血症，则应应限制在500ml以内。

补充蛋白质：给予高蛋白质饮食，如病情严重或血氨偏高者限制或禁食蛋白质，待病情好转后逐渐增加蛋白质摄入量；有显著水肿或腹水时应低盐或无盐饮食。

营养支持：给予足够的热量，以减少蛋白质消耗，一般每天热量以2000～2500kcal为宜，以碳水化合物为主。

用药护理

遵医嘱使用利尿剂，如螺内酯和呋塞米，观察药物疗效和不良反应。如出现软弱无力、心悸等症状时，提示低钠、低钾血症，应及时报告医生。

遵医嘱静脉补充白蛋白，提高血浆胶体渗透压，减少腹水形成。

病情观察

准确记录出入量，测量腹围、体重，每周测量2次腹围、体重，观察腹水和水肿的消长。

观察有无呼吸困难、心悸、下肢水肿等症状，及时发现并处理并发症。

皮肤护理

保持皮肤清洁、干燥，穿着柔软、宽松的衣物，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损引起感染。

对于水肿部位，可垫软枕，避免长时间受压，预防压疮。

（二）营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、消化吸收障碍有关

护理目标：患者食欲改善，体重增加，白蛋白水平逐渐升高。

护理措施：

饮食指导

给予高热量、高蛋白质、维生素丰富、易消化的食物，如病情严重或血氨偏高者限制或禁食蛋白质，待病情好转后逐渐增加蛋白质摄入量；有显著水肿或腹水时应低盐或无盐饮食。

必要时遵医嘱静脉补充营养，如复方氨基酸、白蛋白等。

营养监测

定期监测血清白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养状况。

观察患者进食情况，记录进食量，评估营养改善情况。

并发症预防

防止因低蛋白血症导致的水肿、感染等并发症，遵医嘱补充白蛋白。

对于有肝性脑病先兆者，严格限制蛋白质摄入，待病情好转后逐渐增加。

（三）有皮肤完整性受损的危险：与消瘦、水肿、皮肤瘙痒、黄疸致皮肤瘙痒有关

护理目标：患者皮肤保持完整，无破损、感染。

护理措施：

皮肤清洁与保护

保持皮肤清洁、干燥，穿着柔软、宽松的棉质衣物，避免化纤、粗糙衣物摩擦皮肤。

避免搔抓皮肤，瘙痒严重者可遵医嘱使用止痒药物，如炉甘石洗剂。

体位护理

定时翻身、按摩受压部位，预防压疮。

对于水肿部位，可垫软枕，避免长时间受压。

病情观察

观察皮肤有无红肿、破损、感染等情况，及时处理。

对于黄疸患者，因胆盐沉积刺激皮肤神经末梢引起瘙痒，应指导患者用温水擦浴，避免使用刺激性肥皂，必要时遵医嘱使用药物减轻黄疸。

（四）有感染的危险：与机体抵抗力低下、门静脉高压致脾功能亢进有关

护理目标：患者无感染发生，体温正常，白细胞计数稳定。

护理措施：

环境与个人卫生

保持病室清洁、空气流通，定期消毒，减少探视，避免交叉感染。

指导患者注意个人卫生，勤洗手，预防呼吸道、泌尿道感染。

病情观察

监测体温、白细胞计数等指标，观察有无感染征象，如发热、咳嗽、咳痰、尿频、尿急等。

对于脾功能亢进患者，观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑等，避免剧烈活动，防止外伤。

用药护理

遵医嘱使用抗生素，观察药物疗效和不良反应。

对于乙肝病毒复制活跃者，遵医嘱使用抗病毒药物，如恩替卡韦、替诺福韦等