肠镜息肉电切除术后护理个案.docVIP

肠镜息肉电切除术后护理个案

一、病例介绍

患者张某某，男性，58岁，因“反复腹痛、腹泻1年，加重伴便血1周”于2025年10月15日入院。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。入院后完善相关检查，肠镜检查示：乙状结肠可见一约1.5cm×2.0cm带蒂息肉，表面充血、糜烂，病理提示绒毛状腺瘤，局部高级别上皮内瘤变。遂于2025年10月17日在全麻下行肠镜下息肉电切除术，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%。

腹部情况：腹部平坦，无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，约2次/分。

排便情况：术后禁食，未排便，无便血。

疼痛评分：采用数字评分法（NRS）评估，患者主诉腹部轻微胀痛，评分为2分。

（二）心理评估

患者因担心术后恢复及疾病预后，表现出焦虑情绪，对术后饮食、活动等存在疑虑。

（三）社会评估

患者家属对其病情较为关心，能提供良好的家庭支持。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、肠道刺激有关

护理目标：患者术后24小时内疼痛评分降至1分以下。

护理措施：

体位护理：协助患者取舒适体位，如半卧位，减轻腹部张力。

疼痛观察：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每2小时评估1次。

非药物镇痛：指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力，如听音乐、看电视等。

药物镇痛：若疼痛评分≥3分，遵医嘱给予山莨菪碱10mg肌内注射，用药后观察药物疗效及不良反应。

（二）焦虑：与担心术后恢复及疾病预后有关

护理目标：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

护理措施：

心理支持：主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向其讲解术后恢复的过程及注意事项，增强其信心。

信息支持：向患者及家属提供疾病相关知识，如息肉的性质、术后复发的可能性及预防措施等。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

（三）潜在并发症：出血、穿孔、感染

护理目标：患者术后未发生出血、穿孔、感染等并发症。

护理措施：

出血观察：密切观察患者生命体征、面色、意识状态，以及有无便血、呕血等情况。若患者出现血压下降、心率加快、面色苍白等休克表现，或出现大量便血，应立即报告医生，并做好抢救准备。

穿孔观察：观察患者有无剧烈腹痛、腹胀、腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征表现。若出现上述症状，应立即禁食、禁水，行胃肠减压，并遵医嘱进行相应处理。

感染预防：保持病房环境清洁，定期通风消毒。严格执行无菌操作，遵医嘱使用抗生素预防感染。观察患者体温变化，若出现发热，及时报告医生。

（四）知识缺乏：与缺乏术后饮食、活动等相关知识有关

护理目标：患者及家属能掌握术后饮食、活动等相关知识。

护理措施：

饮食指导：术后禁食24小时，待肠鸣音恢复、肛门排气后，可给予流质饮食，如米汤、藕粉等；术后48小时可给予半流质饮食，如粥、烂面条等；术后1周可逐渐过渡到软食，如软饭、馒头等；术后2周可恢复正常饮食，但应避免辛辣、刺激性食物，以及粗纤维食物，如芹菜、韭菜等。

活动指导：术后24小时内卧床休息，避免剧烈活动；术后24小时后可适当下床活动，如散步等，但应避免长时间站立、久坐；术后1周内避免重体力劳动。

排便指导：指导患者保持大便通畅，避免用力排便，必要时可遵医嘱使用缓泻剂。

四、护理效果评价

（一）疼痛缓解情况

术后24小时，患者疼痛评分降至1分以下，达到护理目标。

（二）焦虑缓解情况

患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理。

（三）并发症预防情况

患者术后未发生出血、穿孔、感染等并发症。

（四）知识掌握情况

患者及家属能掌握术后饮食、活动等相关知识，能正确进行自我护理。

五、出院指导

（一）饮食指导

术后1个月内避免辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒等；避免粗纤维食物，如芹菜、韭菜等；避免生冷食物，如冰淇淋、冷饮等。

饮食宜清淡、易消化，多吃富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。

养成良好的饮食习惯，定时定量进食，避免暴饮暴食。

（二）活动指导

术后1个月内避免重体力劳动，如搬运重物、长时间弯腰等。

适当进行体育锻炼，如散步、慢跑等，增强体质，但应避免剧烈运动。

（三）排便指导

保持大便通畅，养成定时排便的习惯，避免用力排便。

若出现便秘，可遵医嘱使用缓泻剂，如乳果糖口服液等。

（四）复查指导

术后3个月、6个月、1年分别复查肠镜，以后每年复查1次，以便及时发现息肉复发。

若出现腹痛、便血、腹泻等不适症状，应及时就医。

（五）心理指导

保持心情舒畅，避免紧张、焦虑等不良情绪，积极面对生活。

六、护理体会

通过对该患者的护理，我们深刻体会到，肠镜息肉电切除术后的护理重点在于密切观察病情变化，及时发现并处理并发症，同时