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脑血栓发作期护理个案

一、病例基本资料

患者男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年10月15日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片治疗，血压控制在140-150/90-100mmHg；有2型糖尿病史8年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳，空腹血糖波动在8-10mmol/L；吸烟史40年，每日20支，未戒烟。入院时查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压165/105mmHg。神志清楚，精神差，言语含糊，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。头颅CT示左侧基底节区低密度影，考虑脑血栓形成。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：患者存在右侧肢体偏瘫、言语障碍，GCS评分13分（睁眼4分，语言4分，运动5分）。

循环系统功能：血压偏高，心率正常，无胸闷、胸痛等不适。

呼吸系统功能：呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

消化系统功能：食欲差，无恶心、呕吐，排便正常。

泌尿系统功能：排尿正常，无尿频、尿急、尿痛。

皮肤完整性：皮肤完整，无压疮及破损。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致生活不能自理，出现焦虑、恐惧情绪，担心疾病预后及给家庭带来负担。家属对疾病相关知识缺乏了解，存在紧张、担忧心理。

三、护理问题

躯体移动障碍：与脑血栓导致右侧肢体偏瘫有关。

语言沟通障碍：与脑血栓损伤语言中枢有关。

焦虑：与担心疾病预后、生活不能自理有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动受限有关。

知识缺乏：与患者及家属对脑血栓疾病相关知识不了解有关。

潜在并发症：如肺部感染、尿路感染、深静脉血栓形成、压疮等。

四、护理目标

患者在住院期间能保持右侧肢体功能位，逐步进行肢体功能锻炼，提高肢体活动能力。

患者能通过有效的沟通方式表达自己的需求，语言沟通能力逐渐改善。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。

患者及家属能掌握脑血栓疾病相关知识及康复护理方法。

患者住院期间无并发症发生。

五、护理措施

（一）生活护理

环境护理：保持病房安静、整洁、舒适，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。定期开窗通风，保持空气新鲜。

饮食护理：给予低盐、低脂、低糖、高蛋白、高维生素易消化饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml。对于吞咽困难的患者，给予流质或半流质饮食，必要时鼻饲。

个人卫生护理：协助患者进行口腔护理，每日2次；保持皮肤清洁干燥，定期翻身、按摩受压部位，预防压疮；协助患者进行大小便护理，保持会阴部清洁。

（二）病情观察

生命体征监测：密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压变化，每4小时测量1次并记录。如发现血压异常升高或降低、心率加快或减慢、呼吸异常等情况，及时报告医生处理。

神经系统症状观察：密切观察患者意识、瞳孔、肢体活动及言语情况，每2小时评估1次。如发现患者意识障碍加重、瞳孔不等大、肢体活动障碍加重或出现新的神经系统症状，立即报告医生。

并发症观察：密切观察患者有无肺部感染、尿路感染、深静脉血栓形成、压疮等并发症的早期症状，如发热、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、尿痛、下肢肿胀、疼痛、皮肤发红等，及时发现并处理。

（三）用药护理

溶栓药物护理：患者入院后6小时内给予阿替普酶溶栓治疗。用药前严格核对药物剂量、用法，询问患者有无出血倾向及过敏史。用药过程中密切观察患者有无头痛、呕吐、意识障碍加重等颅内出血症状，以及皮肤黏膜、牙龈、消化道等部位有无出血倾向。如出现异常，立即停止用药并报告医生。

抗凝药物护理：溶栓治疗后给予低分子肝素抗凝治疗。用药期间密切观察患者有无出血倾向，如皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、黑便等。定期监测凝血功能，根据凝血功能调整药物剂量。

降压药物护理：患者血压偏高，给予硝苯地平缓释片降压治疗。用药期间密切监测血压变化，根据血压情况调整药物剂量，避免血压过低导致脑灌注不足。

降糖药物护理：患者血糖控制不佳，给予胰岛素降糖治疗。用药期间密切监测血糖变化，根据血糖情况调整胰岛素剂量，避免低血糖发生。

（四）康复护理

肢体功能康复护理

保持功能位：患者卧床期间，保持右侧肢体功能位，如肩关节外展50°-70°，前屈30°-45°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°-45°，手指伸展，髋关节伸直，膝关节屈曲5°-10°，踝关节背伸90°。

被动运动：病情稳定后，协助患者进行右侧肢体被动运动，如关节屈伸、旋转、内收、外展等，每个动作重复10-20次，每日2-3次。被动运动时动作要轻柔、缓慢，避免过度用力导致关节损伤。

主动运动：当患者肢体肌力有所恢复时，鼓励患者进行主动运动，如床上翻身