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Whipple术后患者护理查房记录

一、患者基本情况

姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

床号：肝胆外科3床

住院号：2025120013

诊断：胰头癌（T2N0M0）、梗阻性黄疸

手术时间：2025年12月18日（Whipple术，即胰十二指肠切除术）

查房时间：2025年12月23日10:00

查房人员：护士长李XX、责任护士王XX、实习护士刘XX及科室护理团队

（一）术前情况回顾

患者因“皮肤巩膜黄染1月余，上腹痛2周”入院，术前CT提示胰头部占位（直径约3cm），肿瘤标志物CA19-9：128U/ml（正常＜37U/ml），总胆红素：186μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），直接胆红素：122μmol/L。术前予保肝、退黄治疗，完善胃肠减压、备血等术前准备，无手术禁忌证。

（二）术后一般状态

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/78mmHg，SpO?98%（鼻导管吸氧2L/min）。

意识与精神：神志清楚，精神尚可，能配合简单沟通，主诉切口疼痛（NRS评分3分）。

管道情况：留置胃管（接负压引流，引流液为墨绿色胃液，约150ml/日）、胰管引流管（接无菌袋，引流液清亮，约50ml/日）、胆肠吻合口引流管（引流液淡黄色，约80ml/日）、腹腔引流管2根（左侧引流液淡血性，约30ml/日；右侧清亮，约20ml/日）、导尿管（尿液清亮，约1200ml/日）。

饮食与营养：术后第5天，尚未排气，禁食水，予肠外营养（TPN）支持，每日补充氨基酸18g、脂肪乳250ml、葡萄糖250g，电解质及维生素按需调整。

二、术后病情观察重点

Whipple术涉及胰、胆、胃、肠多器官切除与吻合，术后并发症风险高，需重点观察以下内容：

（一）生命体征与循环功能

血压与心率：术后早期易因创面渗血、体液不足导致低血压，需每小时监测一次。患者术后前3天血压波动在110-130/70-85mmHg，心率75-90次/分，目前循环稳定，无休克征象。

体温：术后3天体温曾升至37.8℃，予物理降温后恢复正常，考虑为吸收热；若体温持续＞38.5℃，需警惕腹腔感染或胰瘘。

（二）引流管观察（核心重点）

引流管是反映吻合口愈合与腹腔情况的“窗口”，需严格记录引流液的颜色、性质、量，并观察有无异常：

引流管类型

正常表现

异常提示

患者当前情况

胰管引流管

清亮、无色/淡黄色液体

浑浊、血性或量突然增多→胰瘘

清亮，50ml/日，无异常

胆肠引流管

淡黄色胆汁样液体

血性、量骤减→胆瘘/梗阻

淡黄色，80ml/日，通畅

腹腔引流管

淡血性→清亮，量逐渐减少

浑浊、恶臭→腹腔感染；血性骤增→出血

左侧淡血性30ml/日，右侧清亮20ml/日

胃管

墨绿色/咖啡色胃液

大量鲜血→胃出血

墨绿色，150ml/日，正常

（三）并发症预警观察

胰瘘：Whipple术后最严重并发症（发生率10%-20%），多发生于术后3-7天。观察指标：胰管引流液突然增多（＞100ml/日）、颜色浑浊，或腹腔引流液淀粉酶＞1000U/L。患者目前胰管引流液稳定，需每日监测引流液淀粉酶。

出血：分为术后早期（24小时内，创面渗血）和迟发性（3-7天，吻合口溃疡或血管腐蚀）。观察指标：引流管突然引出大量鲜红色液体、血压下降、心率加快、血红蛋白进行性降低。患者术后血红蛋白从术前120g/L降至术后第1天105g/L，目前稳定在112g/L，无出血迹象。

胃肠功能恢复：术后需观察排气、排便时间，判断肠功能恢复情况。患者术后第5天未排气，予腹部环形按摩（每日3次，每次15分钟），鼓励床上翻身活动。

切口愈合：切口敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿，愈合良好。

三、护理问题与护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、管道刺激有关

护理目标：患者疼痛NRS评分≤3分，能安静休息。

护理措施：

评估疼痛：每4小时用NRS评分评估一次，记录疼痛部位、性质、诱发因素。

镇痛干预：遵医嘱予帕瑞昔布钠40mg静脉滴注（每12小时一次），必要时加用氟比洛芬酯50mg静脉推注（PRN）。

非药物镇痛：指导患者深呼吸、听轻音乐分散注意力，调整舒适体位（半卧位，避免压迫切口），妥善固定引流管，防止牵拉刺激。

效果评价：目前患者疼痛评分维持在2-3分，夜间睡眠良好。

（二）有感染的风险：与手术创伤、多管道留置、机体抵抗力下降有关

护理目标：患者体温正常，引流液无浑浊、异味，血常规白细胞计数稳定。

护理措施：

严格无菌操作：更换引流袋时戴无菌手套，引流管接口用碘伏消毒，保持引流管低于切口水平，防止逆行感染。

管道护理：每日观察引流管通畅情况，避免扭曲、受压；胃管每周更换一次，口腔护理每日2次（生理盐水擦拭）。

切口护理：每日用碘伏消毒切口2次，更换无菌敷料，观察有无红肿、渗液