特色优质护理服务个案.docVIP

老年慢性病患者跨学科整合式特色优质护理个案

一、患者基本情况

患者信息：张XX，男，78岁，退休教师。

主诉：反复胸闷、气促伴双下肢水肿1月余，加重3天。

现病史：患者10年前诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，长期服用阿司匹林、美托洛尔等药物。近1月因天气变化及活动量增加，出现活动后胸闷、气促，休息后缓解，伴双下肢凹陷性水肿，夜间需高枕卧位。3天前症状加重，无法平卧，遂入院治疗。

既往史：高血压病史20年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史15年，使用胰岛素皮下注射控制血糖；否认药物过敏史。

身体评估：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压160/95mmHg。神志清楚，精神差，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。腹软，肝肋下2cm，质软，有压痛，移动性浊音阴性。双下肢凹陷性水肿（++）。

辅助检查：心电图示窦性心律，ST-T段改变；心脏彩超示左心室舒张功能减退，射血分数45%；BNP（脑钠肽）1200pg/ml（正常100pg/ml）；血常规、肝肾功能、电解质基本正常；血糖（空腹）7.8mmol/L。

诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅲ级（NYHA分级）；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病。

二、护理问题

基于患者的病情及评估，确定以下主要护理问题：

气体交换受损：与肺部淤血、心功能减退导致肺通气/换气功能障碍有关。

体液过多：与右心功能不全致体循环淤血、水钠潴留有关。

活动无耐力：与心输出量减少、组织缺氧有关。

血糖控制不佳：与糖尿病病程长、药物依从性差、饮食控制不当有关。

知识缺乏：缺乏疾病相关知识（如用药、饮食、运动、自我监测等）及康复护理知识。

焦虑：与病情反复、担心预后及生活质量下降有关。

三、特色优质护理措施

（一）跨学科团队协作，制定个性化护理方案

成立由心血管专科护士、糖尿病专科护士、营养师、康复师、心理咨询师组成的跨学科护理团队，针对患者的多重慢性病特点，共同制定“一站式”护理方案。每周召开团队会议，评估患者病情变化，调整护理措施。

（二）针对核心护理问题的具体措施

1.气体交换受损的护理

体位管理：协助患者取半坐卧位或端坐位，双腿下垂，减少回心血量，减轻肺部淤血。每2小时协助翻身、拍背，促进痰液排出。

氧疗护理：给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持血氧饱和度在95%以上。密切观察患者呼吸频率、节律、深度及口唇发绀情况，定期监测血气分析，根据结果调整氧疗方案。

用药护理：遵医嘱给予利尿剂（呋塞米）、血管扩张剂（硝酸甘油）、正性肌力药物（地高辛）等。严格控制输液速度（40滴/分），防止加重心脏负担。观察药物疗效及不良反应，如利尿剂导致的电解质紊乱（低血钾）、地高辛中毒（黄绿视、心律失常）等。

呼吸功能训练：指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸，每天3次，每次10-15分钟，以增强呼吸肌力量，改善通气功能。

2.体液过多的护理

饮食管理：严格限制钠盐摄入（3g/d），避免食用腌制食品、罐头食品等高钠食物。限制液体入量（1500ml/d），记录24小时出入量，尤其是尿量变化。

皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，穿着宽松柔软的衣物，避免摩擦。定时翻身，按摩受压部位，预防压疮。观察下肢水肿消退情况，测量腹围、体重，每周2次，评估体液平衡状态。

用药护理：遵医嘱使用利尿剂，如呋塞米20mg静脉注射，每日1次；螺内酯20mg口服，每日2次。监测血钾、血钠水平，必要时补充钾剂（如氯化钾缓释片）。

3.活动无耐力的护理

活动计划制定：康复师根据患者心功能分级，制定循序渐进的运动计划：

急性期（入院1-3天）：绝对卧床休息，在床上进行四肢被动活动，每次10分钟，每日2次。

恢复期（入院4-7天）：协助患者床边坐起，每次5-10分钟，每日3次；逐渐过渡到床边站立、缓慢行走，每次5分钟，每日2次。

出院前：指导患者进行低强度有氧运动，如散步，每次15-20分钟，每日1次，心率控制在（220-年龄）×60%-70%以内。

活动监测：活动过程中密切观察患者有无胸闷、气促、头晕等不适，如出现上述症状立即停止活动，卧床休息。记录活动前后的心率、血压变化，评估活动耐力。

4.血糖控制的护理

血糖监测：糖尿病专科护士指导患者及家属使用血糖仪进行指尖血糖监测，每日4次（空腹、三餐后2小时），记录血糖值。根据血糖结果调整胰岛素用量（如门冬胰岛素30注射液，早12U、晚10U皮下注射）。

饮食指导：营养师根据患者的体重（65kg）、活动量及血糖水平，制定个性化饮食方案：

总热量：每日1500-1600kcal，碳水化合物占50%-55%，蛋白质占15%-20%，脂肪占25%-30%。

食物选择：多吃蔬菜（如