老年疾病病人的护理个案.docVIP

一例老年慢性阻塞性肺疾病合并高血压患者的个案护理

一、病例资料

患者男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气促20年，加重1周”入院。患者20年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，多于秋冬季节发作，每年持续3个月以上，未规律治疗。10年前诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD），长期吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗。5年前发现血压升高，最高达180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。1周前患者因受凉后咳嗽、咳痰加重，痰量增多，为黄色黏痰，伴明显气促，活动后加剧，夜间不能平卧，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压160/90mmHg，神志清楚，精神差，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞85%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L；血气分析：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?65mmHg；胸部CT：双肺肺气肿改变，双肺散在炎症；心电图：窦性心动过速。

入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.高血压病3级（很高危）。

二、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：患者咳嗽、咳痰，痰量多且黏稠，不易咳出，气促明显，呼吸频率加快，口唇发绀，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音，提示存在肺部感染及气道痉挛。

循环系统：患者血压升高，心率加快，提示心脏负担加重。

营养状况：患者精神差，食欲减退，可能存在营养不良风险。

活动能力：患者气促明显，活动后加剧，夜间不能平卧，日常生活活动能力受限。

（二）心理社会评估

患者因长期患病，多次住院，担心疾病预后，存在焦虑、抑郁情绪。家属对疾病的认知不足，对患者的照顾存在一定困难。

（三）风险评估

坠积性肺炎：患者长期卧床，咳嗽无力，痰液黏稠，易发生坠积性肺炎。

压疮：患者活动能力受限，长期卧床，局部皮肤受压，易发生压疮。

深静脉血栓形成：患者卧床时间长，血液黏稠度增加，易发生深静脉血栓形成。

跌倒：患者血压不稳定，头晕，活动能力受限，易发生跌倒。

三、护理问题

气体交换受损：与肺部感染、气道痉挛、肺气肿有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

活动无耐力：与气促、缺氧有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部皮肤受压有关。

有跌倒的危险：与血压不稳定、头晕、活动能力受限有关。

四、护理计划与实施

（一）气体交换受损的护理

体位护理：指导患者采取半坐卧位或端坐位，以减少回心血量，减轻肺部淤血，改善呼吸。

氧疗护理：给予低流量吸氧（1-2L/min），持续吸氧，密切观察患者的氧饱和度及呼吸情况，根据血气分析结果调整氧流量。

药物治疗护理：遵医嘱给予支气管扩张剂（沙丁胺醇、异丙托溴铵）、糖皮质激素（甲泼尼龙）、抗生素（头孢哌酮舒巴坦）等药物治疗，观察药物的疗效及不良反应。

呼吸功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸，以增强呼吸肌的力量，改善呼吸功能。

（二）清理呼吸道无效的护理

环境护理：保持病房空气清新，温度适宜（18-22℃），湿度适宜（50%-60%），避免空气干燥刺激呼吸道。

饮食护理：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以稀释痰液，促进痰液排出。给予清淡、易消化、富含维生素的饮食，避免辛辣、刺激性食物。

体位引流：根据患者肺部病变的部位，协助患者采取合适的体位进行引流，每日2-3次，每次15-20分钟，引流时注意观察患者的病情变化，如出现呼吸困难、面色苍白等不适，应立即停止引流。

胸部叩击：协助患者取侧卧位，护士将手呈杯状，从下往上、从外向内轻轻叩击患者的背部，以促进痰液松动，易于咳出。

吸痰护理：如患者痰液黏稠不易咳出，可给予雾化吸入（生理盐水+氨溴索），以稀释痰液，必要时给予吸痰，吸痰时严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。

（三）焦虑的护理

心理支持：护士应多与患者沟通交流，了解患者的心理状态，给予心理安慰和支持，鼓励患者表达自己的感受，增强患者战胜疾病的信心。

健康教育：向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方法及预后，让患者及家属对疾病有正确的认识，减轻焦虑情绪。

放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、听音乐、看报纸等，以缓解紧张情绪。

（四）活动无耐力的护理

休息与活动：根据患者的病情，合理安排休息与活动时间，避免过度劳累。病情稳定后，鼓励患者逐渐增加活动量，如床边站立、行走等，以提高活动耐力。

营养支持：给予患者高热量、高蛋白、高维生素的饮食，以增强患者的体力。

氧疗护理：持续低流量吸氧，改善患者的缺氧状况，提高活动耐力。

（五）皮肤完整性受损的护理

体位护理：定时翻身，每2小时翻身一次，避