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老年患者全身麻醉术后谵妄与多系统并发症护理个案

一、病例概述

患者男性，78岁，因“反复胸痛3年，加重1周”入院。既往有高血压病史20年，糖尿病史15年，慢性阻塞性肺疾病（COPD）史10年。入院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅲ级”。完善术前检查后，于入院第5日行“冠状动脉旁路移植术（CABG）”，手术历时4小时，术中出血约800ml，输注红细胞悬液4U，血浆400ml。麻醉方式为全身麻醉，术后转入心脏外科重症监护病房（CSICU）。

二、术后护理评估

（一）生命体征

术后即刻：体温36.2℃，心率110次/分，呼吸20次/分（呼吸机辅助），血压120/75mmHg，血氧饱和度98%。

术后6小时：体温38.5℃，心率130次/分，呼吸25次/分，血压100/60mmHg，血氧饱和度92%。

（二）意识状态

术后2小时：患者意识模糊，烦躁不安，试图拔除气管插管。

术后6小时：患者出现谵妄，胡言乱语，定向力障碍，对时间、地点、人物均不能正确辨认。

（三）疼痛评估

采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后2小时评分为7分，术后6小时评分为8分。

（四）各系统评估

呼吸系统：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，痰液黏稠，不易咳出。

循环系统：心电图示窦性心动过速，ST段压低0.1mV，心肌酶谱升高。

泌尿系统：尿量减少，每小时约30ml，尿色深黄。

消化系统：肠鸣音减弱，未排气排便。

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。

三、护理问题

气体交换受损：与肺部感染、痰液黏稠不易咳出有关。

心输出量减少：与心肌缺血、心律失常有关。

急性意识障碍：与麻醉药物残留、术后谵妄有关。

疼痛：与手术创伤有关。

体液不足：与术中出血、术后尿量减少有关。

有受伤的危险：与谵妄、烦躁不安有关。

知识缺乏：与患者及家属对术后康复知识不了解有关。

四、护理措施

（一）呼吸系统护理

保持呼吸道通畅：

定时翻身、拍背，每2小时1次，促进痰液排出。

给予雾化吸入，每日4次，每次15分钟，药物为生理盐水20ml+氨溴索30mg+沙丁胺醇5mg。

必要时行支气管镜吸痰，保持气道通畅。

呼吸机管理：

密切观察呼吸机参数，根据患者病情调整呼吸模式和参数。

保持呼吸机管道通畅，定期更换湿化器蒸馏水，防止感染。

病情观察：

密切观察患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，每小时记录1次。

观察痰液的颜色、性质、量，及时送检痰培养及药敏试验。

（二）循环系统护理

心电监护：

持续心电监护，密切观察心率、心律、血压变化，每小时记录1次。

发现心律失常及时报告医生，遵医嘱给予抗心律失常药物。

液体管理：

严格控制输液速度和输液量，根据中心静脉压（CVP）调整输液速度，维持CVP在8-12cmH?O。

记录24小时出入量，保持出入量平衡。

药物治疗：

遵医嘱给予硝酸甘油静脉泵入，扩张冠状动脉，改善心肌供血。

给予多巴胺静脉泵入，维持血压稳定。

（三）意识障碍护理

安全防护：

加床栏，防止患者坠床。

约束带适当约束患者四肢，防止患者拔除各种管道。

专人守护，密切观察患者意识状态变化。

环境管理：

保持病房安静，减少不必要的刺激。

调节病房温度和湿度，保持适宜的环境。

药物治疗：

遵医嘱给予氟哌啶醇5mg肌肉注射，每日2次，控制谵妄症状。

给予纳洛酮静脉泵入，拮抗麻醉药物残留。

（四）疼痛护理

疼痛评估：

采用数字评分法（NRS）每2小时评估患者疼痛程度1次。

观察患者疼痛时的表情、体位、生命体征变化。

药物镇痛：

遵医嘱给予吗啡5mg静脉注射，必要时每4小时重复1次。

给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）口服，辅助镇痛。

非药物镇痛：

指导患者进行深呼吸、放松训练，缓解疼痛。

给予冷敷或热敷，减轻局部疼痛。

（五）体液管理

补充血容量：

遵医嘱输注红细胞悬液和血浆，纠正贫血和低蛋白血症。

给予晶体液和胶体液静脉输注，补充血容量。

利尿治疗：

遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射，每日2次，促进尿液排出。

观察尿量变化，记录每小时尿量。

（六）营养支持

肠内营养：

术后24小时给予肠内营养混悬液（如能全力）鼻饲，初始剂量为50ml/h，逐渐增加至100ml/h。

密切观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等不良反应。

肠外营养：

如肠内营养不能满足患者营养需求，给予肠外营养支持，补充氨基酸、脂肪乳、维生素、矿物质等。

（七）心理护理

沟通交流：

与患者及家属建立良好的沟通关系，耐心倾听患者的诉求。

向患者及家属解释术后谵妄的原因、治疗及护理措施，减轻其焦虑情绪。

家属支持：

鼓励家属参与患者的护理过程，给予患者心理支持。

指导家属如何与谵妄患者沟通，避免刺激患者。

五、护理效果评价

（一）生命体征

术后第3天：体温37.2℃，心率85次/分，呼吸18次/分，