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胃切除术后患者的护理个案

一、病例介绍

患者基本信息

患者男性，58岁，因“反复上腹部疼痛伴黑便1个月”入院。既往有20年胃溃疡病史，未规律治疗。入院诊断为“胃溃疡恶变（胃窦部腺癌，T2N0M0）”，于2025年10月15日在全麻下行腹腔镜下远端胃切除术（D2淋巴结清扫）+BillrothII式胃肠吻合术。手术时长约3小时，术中出血约200ml，术后转入外科监护室（SICU）观察，次日转回普通病房。

术后主要问题

切口疼痛：VAS评分7分（静息时），影响呼吸及活动。

胃肠功能紊乱：术后3天未排气排便，腹胀明显。

营养风险：术前体重52kg（BMI18.2，轻度营养不良），术后禁食需依赖肠外营养。

潜在并发症：吻合口漏、深静脉血栓（DVT）、肺部感染等。

二、护理评估与问题分析

（一）生理功能评估

评估项目

术后第1天情况

术后第3天情况

生命体征

体温37.8℃，心率95次/分，血压130/80mmHg

体温36.8℃，心率82次/分，血压125/75mmHg

切口情况

敷料干燥，无渗血渗液

敷料干燥，切口周围轻度红肿

胃肠功能

肠鸣音未闻及，腹胀明显

肠鸣音弱（1次/分），仍未排气

营养状态

白蛋白32g/L（正常35-50g/L）

白蛋白31g/L，体重51kg

活动能力

卧床，被动翻身困难

可床边坐起，需协助站立

（二）主要护理问题

急性疼痛：与手术创伤、胃肠牵拉及切口刺激有关。

腹胀、便秘：与胃肠蠕动抑制、术后卧床活动减少有关。

营养失调：低于机体需要量：与术前营养不良、术后禁食及消化吸收功能下降有关。

有感染的风险：与手术切口、留置管道及机体抵抗力下降有关。

知识缺乏：患者及家属对术后饮食、活动及并发症预防知识不足。

三、护理措施与实施过程

（一）疼痛管理：多模式镇痛干预

药物镇痛

遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCA）：吗啡50mg+生理盐水至100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。

术后第2天改为口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，q12h），联合氨酚羟考酮片（必要时服用），VAS评分降至3-4分。

非药物镇痛

体位护理：协助患者取半卧位（床头抬高30°），减轻腹部张力。

分散注意力：播放患者喜欢的音乐，指导深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次。

冷敷与按摩：术后48小时内切口周围冷敷（每次15分钟，间隔2小时），缓解局部肿胀；48小时后改为腹部环形按摩（顺时针方向，每次5分钟），促进胃肠蠕动同时减轻腹胀性疼痛。

（二）胃肠功能恢复：促进排气排便

早期活动干预

术后第1天：协助床上翻身（每2小时1次），进行踝泵运动（每组10次，每日5组）。

术后第2天：指导床边坐起（每次10-15分钟，每日3次），逐步过渡到床边站立。

术后第3天：协助缓慢行走（每次5-10米，每日2次），活动时使用腹带保护切口。

胃肠减压与饮食过渡

妥善固定胃管，保持通畅，记录引流液颜色（术后第1天为墨绿色胃液，量约200ml/日）。

术后第4天：患者排气后拔除胃管，开始流质饮食（米汤、藕粉，每次50ml，每2小时1次），观察有无恶心、呕吐。

术后第5天：过渡到半流质饮食（粥、蒸蛋，每次100ml，每日5-6次），避免牛奶、豆浆等产气食物。

药物辅助

术后第3天遵医嘱给予开塞露40ml纳肛，刺激直肠蠕动；联合乳果糖口服液15ml口服，每日2次，术后第4天患者顺利排便。

（三）营养支持：个体化营养方案

肠外营养（PN）支持

术后第1-3天：通过中心静脉输注复方氨基酸、脂肪乳剂及维生素，每日提供热量约1500kcal，监测血糖（维持在6-10mmol/L）。

肠内营养（EN）过渡

术后第4天拔除胃管后，开始经口进食流质，逐渐增加至每日热量800kcal。

术后第7天：改为软食（软饭、鱼肉泥），每日热量1200kcal，同时口服肠内营养制剂（安素）50g/日，补充蛋白质。

营养监测

每周监测白蛋白、血红蛋白，术后第7天白蛋白升至34g/L，体重维持在51.5kg。

（四）并发症预防：多维度防控

切口感染预防

严格无菌操作，每日更换切口敷料，观察有无红肿、渗液。

术后第5天切口换药时，发现局部红肿加重，遵医嘱给予红外线照射（每次20分钟，每日2次），3天后红肿消退。

深静脉血栓（DVT）预防

术后第1天开始使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次1小时。

指导患者主动进行下肢屈伸运动，避免下肢静脉穿刺。

肺部感染预防

术后第1天指导有效咳嗽（用双手按压切口，深吸气后用力咳嗽），每日3次。

给予雾化吸入（生理盐水+氨溴索），每次15分钟，每日2次，稀释痰液促进排出。

（五）心理与健康教育

心理支持

每日与患者沟通，解释术后恢复过程（如“腹胀是暂时的，排气后会逐渐缓解”），缓解焦虑情绪。

鼓励家属参与护理（如协助翻身