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截腓骨术后护理查房

一、患者基本信息

姓名：李XX

性别：男

年龄：45岁

住院号：2025XXXX

诊断：右腓骨下段粉碎性骨折（AO分型：44-B3型）

手术日期：2025年12月25日

手术方式：右腓骨下段骨折切开复位内固定术

责任护士：张护士

二、病情汇报

（一）术前情况

患者因“车祸致右小腿疼痛、肿胀、活动受限3小时”入院。入院时查体：右小腿下段肿胀明显，局部压痛、叩击痛阳性，可触及骨擦感，右踝关节活动受限，足背动脉搏动可触及，末梢血运、感觉正常。X线片示：右腓骨下段粉碎性骨折，骨折线累及踝关节面。完善术前检查后，于2025年12月25日在硬膜外麻醉下行右腓骨下段骨折切开复位内固定术。

（二）术后情况

生命体征：术后返回病房，神志清楚，生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。

伤口情况：右小腿下段手术切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无明显红肿。

患肢情况：右下肢抬高30°，给予弹力绷带加压包扎，足背动脉搏动可触及，末梢血运良好，感觉正常，踝关节处于中立位，未出现明显肿胀。

引流情况：术后留置负压引流管1根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，量约50ml。

疼痛情况：患者主诉伤口疼痛，疼痛评分3分（数字评分法），给予口服布洛芬缓释胶囊对症处理后，疼痛缓解。

饮食及睡眠情况：术后6小时开始进食流质饮食，无恶心、呕吐等不适，睡眠尚可。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者伤口疼痛，主要与手术创伤有关。

肢体肿胀：右下肢轻度肿胀，与术后局部组织损伤、静脉回流不畅有关。

皮肤完整性：手术切口存在，需密切观察切口愈合情况，预防感染。

活动能力：患者因术后疼痛及患肢制动，活动能力受限。

营养状况：患者术前营养状况良好，术后进食流质饮食，营养摄入相对不足，需加强营养支持。

（二）心理评估

患者对手术效果及术后恢复情况存在一定的担忧，表现为焦虑情绪。

（三）社会评估

患者家属对其关心照顾，能给予心理支持，但对术后康复知识了解不足。

四、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者疼痛评分≤3分，能耐受。

护理措施：

评估疼痛的部位、性质、程度及持续时间，及时记录。

指导患者采取舒适的体位，避免患肢受压。

遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应。

采用非药物止痛方法，如听音乐、聊天等，分散患者注意力，缓解疼痛。

（二）有皮肤完整性受损的风险：与手术切口、长期卧床有关

护理目标：患者手术切口愈合良好，无压疮发生。

护理措施：

保持手术切口敷料清洁、干燥，如有渗血、渗液及时更换。

观察切口周围皮肤颜色、温度、有无红肿等感染征象，发现异常及时报告医生。

定时翻身，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

保持床单位清洁、干燥、平整，避免潮湿、摩擦等刺激。

加强营养支持，给予高蛋白、高维生素饮食，促进切口愈合。

（三）有下肢深静脉血栓形成的风险：与术后卧床、肢体活动减少有关

护理目标：患者未发生下肢深静脉血栓。

护理措施：

抬高患肢30°，促进静脉回流。

指导患者进行患肢踝关节的主动屈伸运动，每小时10-15次，促进血液循环。

遵医嘱给予低分子肝素钠皮下注射，预防血栓形成。

观察患肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色改变等血栓形成的早期征象，发现异常及时报告医生。

鼓励患者早期下床活动，一般术后24-48小时可在医护人员指导下下床站立或行走。

（四）焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关

护理目标：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

护理措施：

主动与患者沟通，了解其心理状态，耐心解答患者及家属的疑问。

向患者及家属介绍手术的成功案例及术后康复的相关知识，增强其信心。

鼓励患者表达内心的感受，给予心理支持和安慰。

指导患者家属多关心、陪伴患者，给予情感支持。

（五）知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识

护理目标：患者及家属掌握术后康复及自我护理知识。

护理措施：

向患者及家属讲解术后饮食、休息、活动等方面的注意事项。

指导患者进行正确的患肢功能锻炼，如踝关节的主动屈伸、股四头肌的等长收缩等。

告知患者及家属伤口换药的时间、方法及注意事项。

发放术后康复指导手册，供患者及家属随时查阅。

五、护理效果评价

疼痛：患者伤口疼痛明显缓解，疼痛评分降至2分以下。

皮肤完整性：手术切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿，未发生压疮。

下肢深静脉血栓形成：患肢无明显肿胀、疼痛，皮肤温度及颜色正常，未发生下肢深静脉血栓。

焦虑：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

知识缺乏：患者及家属能正确回答术后康复及自我护理的相关问题，掌握了基本的功能锻炼方法。

六、护理讨论

（一）术后疼痛管理

术后疼痛是患者常见的不适症状，有效的疼痛管理不仅能减轻患者的痛苦，还能促进患