肛门便秘护理个案.docVIP

老年功能性便秘合并肛周不适个案护理

一、病例介绍

患者男性，78岁，因“反复排便困难伴肛周疼痛2月余”于2025年10月12日入院。患者2个月前无明显诱因出现排便间隔延长，由既往1-2天排便1次延长至3-5天，粪便干结呈“羊粪”状，排便时需用力屏气，伴肛周撕裂样疼痛及少量鲜血附着。近1周症状加重，出现腹胀、食欲减退，自行使用开塞露效果不佳，遂至我院就诊。

既往史：高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史10年，使用胰岛素控制血糖；10年前因“脑梗死”遗留左侧肢体活动不利，长期卧床，日常活动依赖家属协助。

体格检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。腹部膨隆，左下腹可触及条索状粪块，无压痛及反跳痛。肛周视诊可见1点及6点位皮肤黏膜轻度撕裂，伴少量血迹。直肠指检：直肠下段可触及干硬粪块，肛管括约肌张力稍高，未触及明显肿物。

辅助检查：血常规、电解质、血糖、糖化血红蛋白基本正常；腹部立位平片提示结肠内大量积气及粪便影；肛门直肠测压显示直肠感觉阈值升高，肛管静息压正常。

诊断：

功能性便秘（罗马IV标准）

肛裂（慢性期）

高血压病2级（中危）

2型糖尿病

二、护理评估

（一）生理功能评估

排便功能：排便间隔3-5天，粪便性状为Bristol1型（坚果状硬便），排便费力评分4分（0-4分，越高越严重），伴肛周疼痛（VAS评分5分）。

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