合肥市工伤保险定点辅助器具配置机构申请书.docVIP

合肥市工伤保险

定点辅助器具配置机构

申请书

申请单位

申请时间

合肥市劳动和社会保障局印制

说明

一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“工伤保险管理部门”一栏是指机构内部设立或指定的负责工伤保险定点服务管理的部门。

三、申请定点服务机构向劳动保障行政部门提交本申请书时，需附以下材料：

1.《假肢和矫形器（辅助器具）生产装配企业资格认定证书》复印件；

2．物价部门颁发的《收费许可证》复印件；

3．《企业法人营业执照》和《假肢制作师执业资格证书》、《矫形器制作师执业资格证书》；

4.辅助器具配置服务专科特色介绍和辅助器具配置服务工作方案。

四、申请书一式三份，劳动保障行政部门、工伤保险经办机构和定点服务机构各一份。

单位名称

法人代表

单位地址

机构代码

所有制形式

工伤保险定点服务管理部门

邮政编码

联系人

联系电话

执业许可证号

单位开户银行

单位帐号

专业技术人员构成

总人数

高级职称

中级职称

初级职称

假肢制作师

矫形器制作师

其他人员

合计

申请

意见

法人代表签字（单位盖章）

年月日

市劳动保障行政部门审核

意