腰大池的护理个案.docVIP

一例颅内感染合并脑积水患者腰大池引流术的个案护理

一、病例资料

患者基本信息：患者男性，58岁，因“突发头痛伴意识障碍6小时”于2025年10月12日急诊入院。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

主诉：突发剧烈头痛，呈炸裂样，伴恶心呕吐，随后出现意识模糊，呼之不应。

入院查体：体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压165/95mmHg。意识呈浅昏迷状态，GCS评分8分（E2V2M4）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。颈部抵抗明显，克氏征、布氏征阳性。

辅助检查：

血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%。

脑脊液检查：压力＞300mmH?O，外观浑浊，白细胞计数2800×10?/L，多核细胞百分比90%，蛋白定量1.2g/L，糖定量1.5mmol/L，氯化物110mmol/L。脑脊液细菌培养结果为金黄色葡萄球菌。

头颅CT：提示脑室系统明显扩张，脑沟、脑裂受压变窄，中线结构居中。

诊断：

颅内感染（化脓性脑膜炎）

梗阻性脑积水

高血压病2级（很高危）

治疗经过：入院后立即给予头孢曲松钠抗感染、甘露醇脱水降颅压、控制血压及对症支持治疗。因患者脑积水进行性加重，意识障碍无改善，于入院后第3天在全麻下行腰大池-腹腔分流术，术后转入神经外科ICU监护治疗。

二、护理评估

（一）术前护理评估

意识与生命体征：患者意识呈浅昏迷，体温波动在38.0-39.5℃，心率100-120次/分，呼吸20-25次/分，血压150-170/90-100mmHg。

神经系统症状：头痛剧烈，呕吐频繁，颈部抵抗明显，双侧瞳孔对光反射迟钝。

感染指标：血常规白细胞及中性粒细胞比例显著升高，脑脊液检查提示化脓性改变。

心理社会状态：患者家属因病情危重、手术风险高而表现出焦虑、恐惧情绪。

（二）术后护理评估

意识与生命体征：术后患者意识状态逐渐改善，由浅昏迷转为嗜睡，体温逐渐下降至37.5℃左右，心率80-100次/分，呼吸18-22次/分，血压130-150/80-90mmHg。

伤口与引流情况：

手术切口位于右侧腰部及下腹部，敷料干燥，无渗血渗液。

腰大池引流管固定妥善，引流袋位置低于切口平面，引流液呈淡血性，量约100-150ml/日，颜色逐渐转为清亮。

神经系统症状：头痛、呕吐症状明显缓解，颈部抵抗减轻，双侧瞳孔对光反射灵敏。

并发症风险：存在颅内感染加重、分流管堵塞、分流过度或不足、切口感染、腹腔感染等风险。

三、护理问题

体温过高：与颅内感染有关。

急性意识障碍：与颅内压增高、脑缺氧有关。

头痛、呕吐：与颅内压增高有关。

有感染加重的风险：与手术创伤、留置引流管有关。

有引流管堵塞的风险：与引流液黏稠、体位不当、引流管打折有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、意识障碍有关。

焦虑（家属）：与病情危重、担心预后有关。

四、护理措施

（一）术前护理措施

病情观察与监测：

密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，尤其是体温、血压及心率的变化。

准确记录出入量，观察呕吐物的性质、量及颜色。

体位护理：抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

降温护理：

采用物理降温（如冰袋冷敷头部、温水擦浴）或遵医嘱给予药物降温（如布洛芬混悬液、复方氨基比林注射液）。

保持室内空气流通，调节室温至22-24℃。

用药护理：

遵医嘱按时、足量给予抗生素，注意观察药物疗效及不良反应。

准确、快速输注甘露醇等脱水剂，以降低颅内压。

心理护理：向患者家属详细解释病情、手术目的、方法及预后，缓解其焦虑情绪，取得家属的理解与配合。

（二）术后护理措施

病情观察与监测：

持续心电监护，密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，每1-2小时记录一次。

观察患者有无头痛、呕吐、视物模糊等颅内压增高或降低的表现。

体位护理：

术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

6小时后抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

翻身时动作轻柔，避免引流管牵拉、打折。

引流管护理：

妥善固定引流管，防止扭曲、受压、脱落。引流袋位置应低于切口平面10-15cm，以维持有效引流。

保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质、量，并准确记录。如引流液突然增多或减少、颜色异常（如鲜红色、浑浊），应及时报告医生。

严格遵守无菌操作原则，每日更换引流袋，操作时戴无菌手套，避免引流液逆流。

指导患者及家属保护引流管，避免牵拉。

伤口护理：

观察手术切口有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。

遵医嘱按时换药，观察切口愈合情况。

预防感染：

遵医嘱继续给予抗生素治疗，观察药物疗效及不良反应。

保持室内空气清新，每日通风2次，每次30分钟。

严格执行手卫生，限制探视人员。

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