开颅去骨瓣术后护理个案.docVIP

颅脑损伤开颅去骨瓣减压术后个案护理

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“高处坠落致头部外伤伴意识障碍2小时”入院。入院时GCS评分6分（E1V1M4），右侧瞳孔直径5mm，对光反射消失，左侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝。头颅CT示：右侧额颞顶叶脑挫裂伤伴硬膜下血肿，中线结构向左偏移约1.5cm，环池受压消失。急诊行右侧额颞顶开颅去骨瓣减压术+硬膜下血肿清除术，术后返回神经外科ICU。

二、护理评估

（一）术前评估

意识状态：浅昏迷，刺痛睁眼，不能发音，刺痛肢体回缩。

生命体征：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压165/95mmHg。

神经系统体征：右侧瞳孔散大，对光反射消失，左侧瞳孔正常，对光反射迟钝，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3级，病理征阳性。

其他：无明显外伤出血，无恶心呕吐，大小便失禁。

（二）术后评估

意识状态：术后6小时GCS评分8分（E2V2M4），呼之能睁眼，能发音但不清晰，刺痛肢体回缩。

生命体征：体温37.2℃，脉搏95次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg。

神经系统体征：右侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力3级，病理征阳性。

伤口及引流情况：头部敷料干燥，无渗血渗液，硬膜外引流管通畅，引流液呈淡红色血性液体，量约50ml。

其他：留置尿管通畅，尿液清亮，量约30