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乡镇卫生院智齿拔除术诊疗操作规范

一、术前评估规范

（一）全身状况评估

1.病史采集：接诊医师需详细询问患者全身健康状况，重点关注以下内容：

-心血管系统：是否合并高血压（收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg需暂缓手术）、冠心病（6个月内有心肌梗死病史或心功能Ⅲ级以上者禁忌）、心律失常（频发室性早搏需心内科会诊）。

-代谢与血液系统：糖尿病患者需确认空腹血糖控制在8.88mmol/L以下；贫血（血红蛋白＜80g/L）、凝血功能异常（如长期服用阿司匹林需停药5-7天，华法林需调整INR至1.8-2.0）、血小板减少（＜80×10?/L）等需评估出血风险。

-感染与免疫：急性上呼吸道感染、活动性肝炎（需确认病毒载量及肝功能）、HIV感染（需做好防护但非绝对禁忌）；长期使用激素（需补充应激剂量）或免疫抑制剂患者需调整方案。

-其他：妊娠期（前3个月及后3个月禁忌）、月经期（建议避开）、药物过敏史（重点记录局麻药物、抗生素过敏情况）。

2.生命体征监测：测量血压、心率、体温，异常者需复测并记录。血压≥180/110mmHg、心率＞100次/分或＜50次/分、体温＞37.5℃（排除口腔局部炎症）时，暂停手术并转诊上级医院。

（二）局部状况评估

1.口腔卫生与软组织检查：观察牙龈是否红肿、溢脓，盲袋深度（＞3mm提示慢性感染），黏膜有无溃疡或瘘管。急性冠周炎（牙龈瓣充血水肿、触痛明显、溢脓）需先局部冲洗（3%过氧化氢+生理盐水交替），口服抗生素（无过敏史者首选阿莫西林+甲硝唑）控制炎症，待急性症状消退1-2周后再行拔除。

2.智齿阻生类型判断：通过口内视诊及触诊确定智齿萌出状态：

-垂直阻生：牙冠部分萌出，与对颌牙有咬合接触或无明显阻力；

-近中阻生：牙体长轴与第二磨牙长轴夹角＜90°，牙冠近中部分被第二磨牙牙体或牙槽骨阻挡；

-水平阻生：牙体长轴与第二磨牙长轴呈90°，牙冠朝向第二磨牙牙根方向；

-倒置阻生：牙体长轴与正常方向相反（罕见，需结合影像学确认）。

3.邻牙与牙槽骨评估：检查第二磨牙远中牙颈部是否有龋坏或牙周袋（探针深度＞4mm提示可能存在邻牙损伤），叩诊第二磨牙是否疼痛（排除根尖周炎）。触诊牙槽嵴顶是否有骨隆突或吸收，判断拔牙时骨阻力大小。

（三）影像学评估

乡镇卫生院应常规拍摄根尖片（数字化X线机优先）或曲面断层片，重点观察以下内容：

-智齿形态：牙根数目（单根、双根、融合根）、弯曲度（近中/远中弯曲角度）、根尖是否吸收；

-骨阻力：牙冠与牙槽骨覆盖关系（完全骨埋伏、部分骨埋伏），牙槽骨密度（骨质疏松者易发生骨折）；

-与重要解剖结构关系：下颌智齿需观察牙根与下颌神经管的距离（骨白线中断提示可能接触）、是否有牙根压迫神经管影像；上颌智齿需注意与上颌窦底的关系（骨板缺失提示可能穿通窦腔）。

二、术前准备规范

（一）患者准备

1.知情同意：以通俗语言向患者说明手术目的、可能风险（如出血、肿胀、神经损伤、邻牙损伤、术后感染）及预后。重点强调：

-术后24小时内唾液带血丝为正常现象，大量鲜血需立即就诊；

-下颌智齿拔除后可能出现下唇麻木（多为暂时性，3-6个月恢复，少数永久性）；

-复杂阻生牙可能需分牙或去骨，手术时间延长（30-60分钟）；

-女性患者需确认未妊娠（必要时尿妊娠试验）。

2.口腔清洁：指导患者术前用0.12%氯己定含漱液漱口1分钟，减少口腔细菌数量。

（二）器械与药品准备

1.基础器械包：消毒弯盘（含牙龈分离器、牙科镊、刮匙、骨膜分离器）、牙挺（根尖挺、三角挺、宽刃挺）、牙钳（下颌阻生牙钳、上颌磨牙钳）、骨凿（1.5cm刃宽）、锤子（150g）、持针器、缝合针（3-0丝线或可吸收线）、剪线钳、吸引器头（连接负压吸引装置）。

2.特殊器械：高速涡轮机（配裂钻、球钻）用于分牙（有条件的乡镇卫生院配备）；骨锉用于修整骨锐缘；明胶海绵、止血纱条用于止血。

3.药品：2%利多卡因（含1:100000肾上腺素，高血压患者改用阿替卡因）、0.5%盐酸布比卡因（需延长麻醉时间时）、3%过氧化氢、生理盐水、碘仿纱条（干槽症备用）、抗生素（阿莫西林克拉维酸钾、甲硝唑）、止痛药（布洛芬、对乙酰氨基酚）。

（三）术者与环境准备

1.术者需穿戴无菌手术衣、手套（双层手套，接触血液时加戴）、护目镜（防血液飞溅）。

2.治疗台调节至患者仰卧位，头部略高于心脏，术区灯光聚焦于口腔。

3.器械台铺无菌巾，药品、器械分类摆放，便于拿取。

三、手术操作