提升护理服务力的个案.docVIP

高龄糖尿病合并压疮患者的个案护理：以提升服务力为核心的全周期管理实践

一、病例概况

患者张XX，男性，78岁，因“发现血糖升高20年，骶尾部皮肤破溃1周”入院。患者20年前确诊2型糖尿病，长期口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-12mmol/L）。1周前家属发现其骶尾部出现约3cm×4cm皮肤破损，伴有渗液，遂入院治疗。入院时患者意识清楚，但因长期卧床导致活动能力受限，Braden压疮风险评分10分（高危），NRS疼痛评分6分（中度疼痛）。

二、护理评估与问题分析

（一）生理功能评估

血糖控制：糖化血红蛋白（HbA1c）9.2%，提示长期血糖控制不良，影响伤口愈合。

压疮情况：骶尾部IV期压疮，创面基底呈暗红色，有黄色脓性分泌物，边缘皮肤红肿，深度达皮下脂肪层。

营养状态：血清白蛋白28g/L（正常范围35-50g/L），体重指数（BMI）18.2kg/m2（轻度营养不良）。

活动能力：Barthel指数评分35分（重度依赖），需他人协助翻身、进食。

（二）心理与社会支持评估

心理状态：患者因长期患病及伤口疼痛，出现焦虑、抑郁情绪，HADS焦虑量表评分12分（中度焦虑）。

家庭支持：家属对糖尿病和压疮护理知识缺乏，护理信心不足，且因长期照护产生疲惫感。

（三）核心护理问题

压疮愈合延迟：与血糖控制不佳、营养不良、局部受压有关。

疼痛管理不足：与创面刺激、感染有关。

血糖控制不良：与药物依从性差、饮食管理不当有关。

自我护理能力缺失：与患者及家属知识缺乏、心理压力大有关。

三、护理目标与策略制定

（一）短期目标（1-2周）

控制血糖至空腹血糖＜7mmol/L，餐后2小时血糖＜10mmol/L。

减轻创面疼痛，NRS评分降至≤3分。

减少创面分泌物，控制感染。

（二）长期目标（4-8周）

促进压疮愈合，创面缩小50%以上。

提升患者及家属自我护理能力，掌握血糖监测、伤口护理及预防压疮的方法。

改善患者心理状态，HADS焦虑评分降至＜8分。

（三）护理策略框架

护理维度

具体策略

血糖管理

调整降糖方案（胰岛素泵持续皮下输注）、制定个性化饮食计划、每日监测血糖4次。

压疮护理

采用湿性愈合技术（泡沫敷料+银离子敷料）、每2小时翻身1次、使用防压疮床垫。

疼痛管理

口服非甾体抗炎药、创面局部冷敷、音乐疗法分散注意力。

营养支持

高蛋白饮食（每日蛋白质摄入1.2-1.5g/kg）、补充白蛋白制剂、肠内营养支持。

心理干预

每周2次心理疏导、鼓励家属参与照护、建立“病友互助小组”。

健康教育

一对一健康指导、发放图文手册、定期组织家属护理技能培训。

四、护理措施实施与效果追踪

（一）血糖精细化管理

动态血糖监测：使用动态血糖监测系统（CGM）实时监测血糖波动，发现患者凌晨3-5点血糖偏低（＜4mmol/L），调整胰岛素泵基础率，避免低血糖发生。

饮食干预：联合营养师制定每日1800kcal的糖尿病饮食计划，强调碳水化合物占比50%、蛋白质占比20%、脂肪占比30%，并指导家属记录饮食日记，每周评估饮食依从性。

药物调整：将口服降糖药改为胰岛素泵治疗，根据CGM数据调整餐前大剂量和基础率，使空腹血糖稳定在6-7mmol/L，餐后2小时血糖＜9mmol/L。

（二）压疮多学科协作护理

创面处理：

清创：每周2次使用生理盐水冲洗创面，清除坏死组织，采用“蚕食法”逐步去除腐肉。

敷料选择：根据创面渗液情况，交替使用泡沫敷料（吸收渗液）和银离子敷料（抗感染），每3天更换1次，保持创面湿润环境。

负压引流：在创面愈合后期，使用负压封闭引流技术（VSD）促进肉芽组织生长，缩短愈合时间。

体位管理：

制作“翻身计划表”，明确责任护士每2小时协助患者翻身1次，采用30°侧卧体位，避免骶尾部直接受压。

为患者配备防压疮气垫床，每日检查气垫压力，确保局部减压效果。

（三）疼痛与心理综合干预

疼痛管理：

口服塞来昔布胶囊（200mg，每日2次）缓解创面疼痛，必要时加用氨酚羟考酮片（5mg，每6小时1次）。

创面换药前30分钟给予冷敷，减少换药时的刺激，患者NRS评分从6分降至2分。

心理支持：

每日与患者沟通15分钟，倾听其诉求，鼓励表达情绪，通过“渐进式肌肉放松训练”缓解焦虑。

组织家属参与“照护经验分享会”，邀请康复患者家属现身说法，增强家属信心。

（四）健康教育与延续性护理

院内培训：

每周开展1次“糖尿病与压疮护理”课程，内容包括血糖监测方法、伤口换药步骤、翻身技巧等，采用“理论+实操”模式，确保家属掌握关键技能。

发放《家庭护理手册》，图文并茂地展示操作要点，方便家属随时查阅。

出院后随访：

建立“家庭-社区-医院”联动机制，社区护士每周上门随访1次，检查创面愈合情况，调整护理方案。

患者出院后1个月、3个月、6个月回院复查，评估血糖控制