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成人术后疼痛管理与护理质量提升专题查房

一、病例汇报

患者基本信息

姓名：李XX

性别：男

年龄：58岁

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5）

手术方式：腰椎后路减压植骨融合内固定术

术后时间：48小时

病情摘要

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院，完善术前检查后于昨日在全麻下行腰椎后路减压植骨融合内固定术。术后返回病房时神志清醒，生命体征平稳，伤口引流管通畅，引出淡血性液体约150ml。术后2小时患者主诉伤口剧烈疼痛，NRS评分8分，遵医嘱给予吗啡5mg静脉注射，疼痛缓解至NRS评分3分。术后12小时患者再次出现疼痛加剧，NRS评分7分，调整镇痛方案为静脉自控镇痛（PCIA），配方为舒芬太尼100μg+托烷司琼5mg+生理盐水稀释至100ml，背景剂量2ml/h，单次追加剂量0.5ml，锁定时间15分钟。

护理评估

疼痛评估：目前NRS评分4分，疼痛主要集中在手术切口及腰骶部，呈持续性胀痛，活动时加剧。

生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%。

睡眠情况：因疼痛影响，夜间睡眠片段化，总睡眠时间约4小时。

心理状态：患者对疼痛存在焦虑情绪，担心影响伤口愈合及康复进程。

二、术后疼痛管理理论回顾

（一）术后疼痛的病理生理机制

术后疼痛主要源于组织损伤引起的炎症反应和神经损伤。手术创伤导致局部组织释放组胺、前列腺