凝血功能紊乱的护理个案.docVIP

一例重症肺炎合并弥散性血管内凝血（DIC）患者的凝血功能紊乱个案护理

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“发热伴咳嗽、咳痰5天，意识模糊1天”于2025年10月12日急诊入院。既往有2型糖尿病病史10年，血糖控制不佳（HbA1c8.5%）；高血压病史8年，规律服用硝苯地平缓释片，血压波动于140-150/90-100mmHg。

入院查体：体温39.8℃，脉搏126次/分，呼吸32次/分，血压85/50mmHg（去甲肾上腺素维持），SpO?92%（FiO?60%）。意识模糊，全身皮肤可见散在瘀点、瘀斑，口腔黏膜及球结膜出血，双肺可闻及广泛湿啰音。

辅助检查：

血常规：白细胞计数22.5×10?/L，中性粒细胞百分比95%，血小板计数35×10?/L；

凝血功能：凝血酶原时间（PT）28.6s，活化部分凝血活酶时间（APTT）75.2s，纤维蛋白原（FIB）0.8g/L，D-二聚体12.5mg/L（FEU），国际标准化比值（INR）2.5；

血气分析：pH7.22，PaO?55mmHg，PaCO?30mmHg，乳酸4.8mmol/L；

胸部CT：双肺弥漫性渗出性病变，符合重症肺炎表现。

诊断：重症肺炎（细菌性）、感染性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能障碍综合征（MODS）。

治疗经过：入院后立即予气管插管机械通气、亚胺培南西司他丁抗感染、去甲肾上腺素升压、补液扩容、胰岛素控制血糖等治疗。针对DIC，予输注新鲜冰冻血浆（FFP）、血小板悬液、纤维蛋白原，同时应用低分子肝素抗凝。经治疗7天后，患者体温降至正常，血小板计数回升至120×10?/L，凝血功能指标逐渐恢复正常，2周后成功脱机拔管，转入普通病房继续康复治疗。

二、护理评估

（一）生理功能评估

凝血功能状态：患者存在严重凝血功能紊乱，表现为出血倾向（皮肤瘀斑、黏膜出血）和高凝状态（D-二聚体显著升高）并存，提示DIC处于消耗性低凝期。

循环与呼吸功能：感染性休克导致组织灌注不足，乳酸升高提示细胞缺氧；机械通气依赖，需密切监测呼吸力学指标及血气分析变化。

器官功能：血小板进行性下降、凝血因子消耗，可能累及肾脏（如急性肾损伤）、肝脏等器官，需动态监测肝肾功能。

（二）心理与社会评估

患者意识模糊，无法表达自身感受；家属因病情危重出现焦虑、恐惧情绪，对治疗方案及预后存在疑虑，需加强沟通与心理支持。

（三）风险评估

出血风险：极高危（血小板＜50×10?/L，凝血因子严重缺乏）；

血栓风险：高危（DIC高凝期易形成微血栓，加重器官缺血）；

感染风险：高危（机械通气、深静脉置管等侵入性操作增加感染机会）。

三、护理问题

基于上述评估，确定以下主要护理问题：

有出血加重的危险：与凝血因子消耗、血小板减少有关。

组织灌注不足：与感染性休克、DIC导致微循环障碍有关。

气体交换受损：与重症肺炎、机械通气有关。

焦虑（家属）：与病情危重、预后不确定有关。

有多重耐药菌感染的危险：与广谱抗生素使用、侵入性操作有关。

四、护理措施

（一）出血的预防与护理

病情监测：

每2小时观察皮肤黏膜有无新发出血点、瘀斑，记录引流液（如胃液、尿液）颜色、性质及量，若出现呕血、黑便、血尿等，立即报告医生；

每4小时监测血常规、凝血功能，动态观察血小板计数、PT、APTT、FIB及D-二聚体变化，判断DIC分期（高凝期、消耗性低凝期、继发性纤溶亢进期）。

用药护理：

替代治疗：遵医嘱输注FFP（补充凝血因子）、血小板悬液（血小板＜20×10?/L或有活动性出血时）、纤维蛋白原（FIB＜1.0g/L时），输注前严格三查七对，输注过程中观察有无过敏反应（如皮疹、发热）；

抗凝治疗：低分子肝素皮下注射（如依诺肝素40mgq12h），注射部位选择腹部前外侧，避开瘀斑、伤口，采用“Z”字法注射，避免药液外渗；注射后按压穿刺点5-10分钟，防止皮下出血。

操作护理：

减少侵入性操作，必须操作时（如静脉穿刺、导尿）动作轻柔，避免反复穿刺；

避免使用阿司匹林、非甾体抗炎药等影响凝血功能的药物；

口腔护理使用软毛牙刷，避免牙龈出血；翻身时动作缓慢，防止皮肤擦伤。

（二）改善组织灌注

循环监测：

持续心电监护，监测心率、血压、SpO?、中心静脉压（CVP），维持MAP＞65mmHg（去甲肾上腺素泵入时，每15分钟调整剂量1次）；

每小时记录尿量，若尿量＜0.5ml/（kg·h），提示肾灌注不足，及时报告医生调整补液方案；

动态监测乳酸水平，乳酸降至2mmol/L以下提示组织灌注改善。

液体管理：

遵医嘱快速补液（如生理盐水、羟乙基淀粉），初始1小时内输注500-1000ml晶体液，根据CVP（目标6-8mmHg）调整补液速度，避免容量过载；

记录24小时出入量，保持液体平衡，防止肺水肿加重。

（三）呼吸功能护理