颅脑术后脑室引流的护理个案.docVIP

颅脑术后脑室引流患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“突发头痛伴右侧肢体无力6小时”入院。入院时神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，右侧肢体肌力Ⅱ级，左侧肌力Ⅴ级，病理征未引出。头颅CT提示：左侧基底节区脑出血，出血量约35ml，伴脑室系统积血。急诊行“左侧开颅血肿清除+去骨瓣减压术+脑室外引流术”，术后返回神经外科ICU。

术后诊断：

左侧基底节区脑出血（术后）

脑室系统积血（术后）

高血压病3级（极高危组）

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压152/90mmHg（术后予尼卡地平微量泵入控制血压）。

意识状态：GCS评分10分（睁眼3分，语言3分，运动4分），嗜睡，可简单遵嘱动作。

引流管情况：右侧额角留置脑室引流管1根，引流袋固定于床头，高度距外耳道平面15cm，引流液呈淡血性，量约50ml/24h，引流管通畅，穿刺点敷料干燥无渗血。

神经系统体征：右侧肢体肌力Ⅱ级，左侧肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性，颈软无抵抗。

（二）心理社会评估

患者家属对病情及术后护理知识缺乏了解，表现出焦虑情绪，担心预后及治疗费用。患者本人因肢体活动障碍，存在轻度抑郁倾向。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

有引流管脱出的风险：与患者意识障碍、躁动及引流管固定不当有关。

有颅内感染的风险：与手术创伤、引