上颚肿瘤术后护理查房.docVIP

上颚肿瘤术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：李女士

性别：女

年龄：56岁

床号：302-1

住院号：20251108003

诊断：右侧上颚鳞状细胞癌（T2N0M0）

手术日期：2025年12月15日

手术方式：右侧上颚肿瘤扩大切除术+前臂游离皮瓣修复术

二、病情回顾

患者因“右侧上颚部溃疡伴疼痛3月”入院，术前病理活检提示鳞状细胞癌。完善相关检查后，于全麻下行右侧上颚肿瘤扩大切除术，术中切除右侧上颚骨及部分硬腭，同期取自体前臂游离皮瓣修复缺损区域，手术过程顺利，术后转入ICU监护24小时，生命体征平稳后转回普通病房。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：125/75mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）伤口及引流情况

头部伤口：右侧上颚部敷料干燥，无渗血渗液，局部轻度肿胀，皮瓣颜色红润，毛细血管充盈时间约2秒，提示血运良好。

前臂供皮区：敷料包扎完整，无渗血，局部轻度疼痛，患者诉可耐受。

引流管：右侧颈部负压引流管1根，引流液呈淡血性，量约50ml/24h，引流管通畅，固定良好。

（三）呼吸道管理

患者术后留置经鼻气管插管，于术后第2天拔除，目前呼吸平稳，无呼吸困难、咳嗽咳痰等症状。口腔内分泌物较少，已指导患者进行深呼吸及有效咳嗽训练。

（四）饮食及营养状况

患者术后禁食水，目前通过鼻饲管给予肠内营养支持，每日输注营养液约1500ml，无腹胀、腹泻等胃肠道反应。实验室检查提示白蛋白35g/L，血红蛋白110g/L，营养状况基本正常。

（五）心理状态

患者因面部外形改变及术后疼痛，存在焦虑情绪，担心术后恢复及生活质量。护理人员已多次进行心理疏导，患者情绪有所缓解。

四、护理问题及措施

（一）潜在并发症：皮瓣坏死

护理措施：

密切观察皮瓣颜色、温度、毛细血管充盈情况，每2小时记录1次。

保持头部制动，避免剧烈活动，防止皮瓣蒂部受压或牵拉。

遵医嘱使用抗凝药物（如低分子肝素），预防血栓形成。

保持伤口敷料清洁干燥，避免感染。

（二）有感染的风险

护理措施：

严格执行无菌操作，每日更换引流袋及伤口敷料。

口腔护理：使用生理盐水棉球擦拭口腔，每日2次，保持口腔清洁。

遵医嘱使用抗生素（头孢曲松钠2g，静脉滴注，每日1次）。

监测体温及血常规变化，及时发现感染征象。

（三）营养失调：低于机体需要量

护理措施：

保证鼻饲管通畅，定时冲洗管道，防止堵塞。

根据患者营养状况调整营养液配方，增加蛋白质及维生素摄入。

鼓励患者术后早期经口进食流质饮食，逐渐过渡至半流质及软食。

（四）焦虑

护理措施：

与患者及家属沟通，讲解疾病相关知识及术后恢复过程，增强信心。

鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。

指导患者进行放松训练，如听音乐、深呼吸等，缓解焦虑情绪。

（五）疼痛

护理措施：

评估疼痛程度，使用数字评分法（NRS）评分，目前评分为3分。

遵医嘱给予止痛药物（如布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每12小时1次）。

采取舒适体位，避免伤口受压。

转移患者注意力，如看电视、聊天等，减轻疼痛感受。

五、健康教育

（一）饮食指导

术后1个月内进食流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、粥等，避免过硬、过热食物。

逐渐过渡至软食，如面条、馄饨等，避免辛辣刺激性食物。

进食时采取坐位或半卧位，防止食物反流。

（二）口腔护理

每日早晚刷牙，使用软毛牙刷，避免刺激伤口。

饭后用生理盐水或漱口液漱口，保持口腔清洁。

定期复查口腔情况，及时发现并处理口腔问题。

（三）活动指导

术后1个月内避免剧烈运动，如跑步、跳跃等。

逐渐增加活动量，如散步、太极拳等，促进身体恢复。

避免面部受到外力撞击，防止伤口裂开。

（四）复查指导

术后1个月、3个月、6个月复查，检查伤口愈合情况及肿瘤有无复发。

如出现伤口红肿、疼痛、出血或呼吸困难等症状，及时就诊。

六、查房总结

本次护理查房对李女士的术后恢复情况进行了全面评估，目前患者生命体征平稳，皮瓣血运良好，无明显并发症。针对存在的护理问题，已制定并落实相应的护理措施。下一步将继续加强病情观察，重点关注皮瓣存活情况及营养支持，同时做好心理护理及健康教育，促进患者早日康复。

查房人员：张护士、王护士、刘医生

记录时间：2025年12月21日

结尾：通过本次护理查房，护理团队对患者的病情及护理重点有了更清晰的认识。在后续护理工作中，将继续以患者为中心，实施个性化护理，确保患者安全、舒适地度过术后恢复期，提高生活质量。