右臂骨折术后护理查房.docVIP

右臂骨折术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[XX]岁

住院号：[XXXXXX]

床号：[XX]床

诊断：右臂（具体部位，如肱骨、尺桡骨等）骨折术后

手术日期：[XXXX年XX月XX日]

查房日期：[XXXX年XX月XX日]

查房时间：[上午/下午XX:XX]

主查人：[XXX]（职称：护士长/主管护师等）

参加人员：[列出所有参与查房的护理人员姓名及职称]

二、病情汇报（责任护士）

（一）术前情况回顾

患者因[外伤原因，如车祸、跌倒、重物砸伤等]致右臂疼痛、肿胀、活动受限，于[入院日期]急诊入院。入院时生命体征：T[XX]℃，P[XX]次/分，R[XX]次/分，BP[XXX/XX]mmHg。专科检查：右臂[具体部位]肿胀明显，局部压痛（+），可触及骨擦感，反常活动，右手感觉、血运、活动[正常/异常，如存在异常需详细描述]。X线片示：右臂[具体部位]骨折（骨折类型，如横形、斜形、粉碎性等）。完善术前检查（血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等），排除手术禁忌后，于[手术日期]在[麻醉方式，如臂丛麻醉、全麻等]下行右臂[具体部位]骨折切开复位内固定术。

（二）术后恢复情况

生命体征：术后返回病房，予心电监护、吸氧。目前生命体征平稳，T[XX]℃，P[XX]次/分，R[XX]次/分，BP[XXX/XX]mmHg。

伤口情况：右臂手术切口敷料[干燥/渗血/渗液]，渗血量约[XX]ml，颜色[鲜红/暗红]。切口周围皮肤[无红肿/轻度红肿]，皮温[正常/略高]。引流管[已拔除/在位，通畅，引流液颜色、量]（如未拔除需描述）。

患肢情况：右臂予[石膏托/支具]外固定，固定牢固，松紧度[适宜/略紧/略松]。患肢末梢血液循环：右手皮肤颜色[红润/苍白/青紫]，皮温[正常/冰凉/温暖]，毛细血管充盈时间[2秒/延长]。右手感觉：[正常/麻木/减退]。右手活动：手指[可自主活动/活动受限，具体描述各手指活动情况]。

疼痛管理：患者主诉右臂疼痛，疼痛评分[XX]分（采用NRS评分法，0-10分）。已遵医嘱予[药物名称，如布洛芬、曲马多等]口服/肌注，用药后疼痛缓解至[XX]分。

饮食与睡眠：术后[XX]小时已排气，现饮食[流质/半流质/普食]，食欲[尚可/差]。睡眠[良好/一般/差]，夜间因[疼痛/环境等]影响睡眠。

心理状态：患者情绪[稳定/焦虑/紧张]，对术后恢复[充满信心/存在担忧，如担忧功能恢复、伤口愈合等]。

功能锻炼：已指导患者进行右手握拳、松拳，腕关节、肘关节（在医嘱允许范围内）的主动或被动活动。患者[能配合完成/配合欠佳，需加强指导]。

辅助检查：术后复查X线片示：骨折复位良好，内固定物位置正常。

三、护理评估（主查人及参与人员共同进行）

（一）主观评估

疼痛：询问患者右臂疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素。

舒适度：询问患者卧床是否舒适，有无因体位、固定等引起的不适。

心理状态：了解患者对疾病及手术的认知程度，对康复的期望，有无焦虑、恐惧等情绪。

知识掌握：评估患者及家属对术后饮食、体位、功能锻炼、伤口护理等相关知识的掌握情况。

（二）客观评估

生命体征：再次测量并记录生命体征。

伤口及引流：查看伤口敷料情况，评估切口愈合情况。检查引流管是否通畅，观察引流液的颜色、性质、量。

患肢情况：

血液循环：观察右手皮肤颜色、温度、毛细血管充盈时间。

感觉功能：用棉签、针尖等轻触右手各手指及手掌，询问患者感觉。

运动功能：观察患者右手手指、腕关节、肘关节的主动活动情况。

肿胀情况：评估右臂肿胀程度，与健侧对比。

体位：检查患者卧床体位是否正确，患肢是否保持功能位或治疗所需体位。

生活自理能力：评估患者进食、洗漱、更衣、如厕等生活自理能力，判断是否需要协助。

四、护理问题及护理措施

（一）现存护理问题

疼痛：与手术创伤、骨折端刺激、软组织肿胀有关。

护理措施：

评估疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，并观察用药效果。

指导患者采取舒适体位，避免患肢受压。

抬高患肢，促进静脉回流，减轻肿胀，缓解疼痛。

分散患者注意力，如听音乐、聊天等。

保持病房安静、舒适，减少不良刺激。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部皮肤受压、石膏/支具固定有关。

护理措施：

保持床铺清洁、干燥、平整，无碎屑。

协助患者定时翻身（每2小时一次），按摩受压部位皮肤，预防压疮。翻身时注意保护患肢，避免牵拉。

观察石膏/支具边缘皮肤情况，有无发红、破损。如为石膏固定，注意石膏内有无异味、渗出。

指导患者穿着柔软、宽松的衣物。

有废用综合征的危险：与患肢制动、活动受限有关。

护理措施：

向患者及家属解释早期功能锻炼的重要性。

根据医嘱及患者恢复情况，制定个性化的功能锻炼计划。

指导患者进行右手手指的主动屈伸、握拳