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慢性肾小球肾炎术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：李XX

性别：男

年龄：45岁

住院号：20250612008

床号：肾内科3床

诊断：慢性肾小球肾炎（CKD3期）、肾穿刺活检术后

手术日期：2025年6月12日

查房日期：2025年6月15日

二、病情回顾

患者因“反复双下肢水肿伴蛋白尿3年，加重1周”入院。入院后完善相关检查，尿蛋白定量2.8g/24h，血肌酐186μmol/L，肾小球滤过率（eGFR）42ml/min/1.73m2。为明确病理类型及指导治疗，于6月12日在B超引导下行经皮肾穿刺活检术，术后返回病房。

术后主要治疗措施

药物治疗：

泼尼松片40mgqd（晨起顿服）

氯沙坦钾片100mgqd（控制血压、减少尿蛋白）

碳酸钙D3片600mgbid（预防骨质疏松）

泮托拉唑钠肠溶片40mgqd（护胃）

护理措施：

术后绝对卧床24小时，沙袋压迫穿刺点6小时

持续心电监护，监测生命体征

记录24小时出入量，观察尿液颜色、性质

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：135/85mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）症状与体征

穿刺部位：右侧腰部穿刺点敷料干燥，无渗血、渗液，局部皮肤无红肿、压痛。

水肿情况：双下肢轻度凹陷性水肿，较入院时减轻（入院时水肿程度++）。

尿液情况：术后第1天尿液呈淡红色，第2天转为淡黄色，今日尿液清澈，无肉眼血尿。

其他：无头晕、乏力、腰痛、腹痛等不适。

（三）实验室检查

血常规：血红蛋白125g/L，血小板180×10?/L

尿常规：尿蛋白（++），红细胞（+）

肾功能：血肌酐178μmol/L（较术前下降8μmol/L），尿素氮8.2mmol/L

（四）心理状态

患者对疾病预后存在担忧，担心长期服药副作用及病情进展为尿毒症，但能积极配合治疗，主动询问饮食、活动相关注意事项。

四、护理问题及措施

（一）潜在并发症：出血

护理措施：

体位管理：术后24小时内严格卧床休息，避免翻身、坐起；24小时后可在床上轻微活动，如翻身、屈伸下肢，48小时后可床边活动，避免剧烈运动。

病情观察：

每小时监测血压、脉搏，若血压下降、脉搏增快，提示可能出血。

观察尿液颜色，若出现肉眼血尿或尿液颜色加深，及时报告医生。

检查穿刺部位敷料，若渗血较多，立即用沙袋压迫止血并通知医生。

用药护理：避免使用抗凝药物（如阿司匹林、低分子肝素），观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑等出血倾向。

（二）体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关

护理措施：

饮食指导：

限制钠盐摄入，每日食盐量＜3g，避免食用咸菜、腌制品等高盐食物。

限制液体摄入，每日入量为前一日尿量+500ml（约1000-1500ml）。

优质低蛋白饮食，每日蛋白摄入量0.6-0.8g/kg（约40-50g），以鸡蛋、牛奶、瘦肉为主。

用药护理：遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米），观察尿量变化及有无电解质紊乱（如低钾血症）。

水肿护理：抬高双下肢15-30°，促进静脉回流；避免穿过紧衣物，防止皮肤破损。

（三）焦虑：与担心疾病预后有关

护理措施：

心理支持：耐心倾听患者诉求，用通俗易懂的语言解释疾病知识，告知肾穿刺活检的目的及术后注意事项，减轻其对手术的恐惧。

案例分享：介绍病情相似、预后良好的患者案例，增强其治疗信心。

家庭参与：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与护理计划制定。

（四）知识缺乏：缺乏疾病自我管理知识

护理措施：

用药指导：

告知泼尼松需晨起顿服，不可自行减量或停药，以免引起病情反跳。

氯沙坦钾片可能引起头晕，服药后避免快速起身，防止体位性低血压。

饮食指导：发放饮食手册，列出可食与禁食食物，如避免食用豆制品、动物内脏等高嘌呤食物。

出院指导：

定期复查：每周复查尿常规，每月复查肾功能、电解质。

避免劳累、感染，注意保暖，预防感冒。

若出现水肿加重、尿量减少、血压升高、肉眼血尿等情况，及时就医。

五、健康教育重点

（一）饮食管理

核心原则：低盐、低脂、优质低蛋白、高维生素。

具体要求：

蛋白质：每日一个鸡蛋、一杯牛奶（250ml）、一两瘦肉（如鱼肉、鸡肉）。

钠盐：使用限盐勺，避免食用酱油、味精、咸菜等，可使用醋、柠檬汁调味。

水分：口渴时可含冰块或用棉签湿润口唇，避免一次性大量饮水。

（二）运动指导

术后1个月内：避免剧烈运动，如跑步、打球、提重物（＞5kg），可进行散步、太极拳等轻度运动，每次30分钟，每周3-5次。

术后3个月后：根据病情恢复情况，逐渐增加运动强度，但仍需避免劳累。

（三）用药依从性

强调：糖皮质激素是治疗肾炎的关键药物，需严格遵医嘱服药，不可随意增减剂量或停药。

副作用观察：若出现满月脸、水牛背、血糖升高、骨质疏松等副作用，及时告知