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消化科胃镜检查术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

为保障您的知情权利与医疗安全，在进行胃镜检查前，我们将向您详细说明本检查的相关信息，请您仔细阅读并充分理解以下内容后，再决定是否同意接受检查。

一、胃镜检查的目的与意义

胃镜检查是通过一条前端带有高清摄像头的细软内镜，经口腔、咽喉、食管进入胃及十二指肠球部、降部，直接观察上消化道（食管、胃、十二指肠）黏膜形态的微创检查手段。其核心目的包括：

1.明确诊断：对反复上腹痛、腹胀、反酸、烧心、吞咽困难、呕血、黑便、不明原因贫血等症状，或体检发现肿瘤标志物异常、上消化道影像学检查（如钡餐造影）提示可疑病变的患者，通过直视观察黏膜色泽、形态、血管纹理及有无溃疡、隆起、狭窄等，结合活检病理，明确炎症、溃疡、息肉、肿瘤等病变性质。

2.治疗干预：对发现的胃息肉、早期胃癌（如黏膜内癌）、食管静脉曲张、上消化道出血（如溃疡出血、血管畸形出血）等病变，可同步进行内镜下治疗（如息肉切除术、黏膜剥离术、止血夹止血、硬化剂注射等），避免或延迟外科手术。

3.随访监测：对已确诊的上消化道疾病（如萎缩性胃炎伴肠化生、胃溃疡、食管黏膜鳞状上皮异型增生、胃术后吻合口病变等），通过定期胃镜检查动态观察病变进展或转归，评估治疗效果。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症（符合以下任意一条即可考虑检查）

1.有上消化道症状（如腹痛、腹胀、反酸、烧心、恶心、呕吐、吞咽不适、胸骨后异物感等），经常规治疗无缓解或反复发作。

2.上消化道出血（呕血、黑便）需明确出血部位及病因（急性期需评估生命体征稳定后进行）。

3.影像学检查（如CT、钡餐造影）发现食管、胃、十二指肠可疑病变（如充盈缺损、龛影、管壁增厚等），需进一步内镜确认。

4.胃癌、食管癌高危人群（如家族史阳性、长期吸烟饮酒、幽门螺杆菌感染史、腌制饮食史等）的筛查。

5.上消化道术后（如胃部分切除术后、食管裂孔疝修补术后）的定期随访，观察吻合口愈合情况及有无复发。

6.需内镜下治疗的病变（如息肉、早癌、出血灶等）。

（二）禁忌症（根据病情严重程度分为绝对禁忌症与相对禁忌症）

绝对禁忌症（存在以下情况时，原则上禁止进行胃镜检查）：

1.严重心肺功能不全（如急性心肌梗死、不稳定心绞痛、心功能Ⅳ级、严重心律失常、呼吸衰竭、大面积肺栓塞等），无法耐受内镜刺激。

2.休克、昏迷等危重状态，生命体征不平稳。

3.急性上消化道穿孔（如胃穿孔、食管穿孔），内镜可能加重腹腔污染。

4.严重咽喉部急性炎症（如急性会厌炎、化脓性扁桃体炎）或腐蚀性食管炎（如近期误服强酸、强碱），内镜通过可能导致组织损伤或穿孔。

5.精神疾病或意识障碍无法配合检查（如未控制的癫痫、严重阿尔茨海默病），且无安全镇静措施。

相对禁忌症（经评估后谨慎实施，必要时需多学科会诊）：

1.高血压未控制（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg），检查可能诱发心脑血管意外。

2.凝血功能障碍（如血小板＜50×10?/L、国际标准化比值INR＞1.5），活检或治疗后出血风险高。

3.食管或胃底重度静脉曲张（尤其伴红色征），内镜通过可能诱发破裂出血。

4.严重脊柱畸形（如强直性脊柱炎、颈椎严重前凸），可能影响内镜插入路径。

5.妊娠中晚期（需评估检查必要性及对胎儿的潜在影响）。

三、操作流程与患者配合要点

胃镜检查通常在消化内镜中心完成，全程约5-20分钟（治疗性操作时间可能延长）。具体流程及您需要配合的事项如下：

（一）检查前准备

1.禁食禁水：需至少禁食6-8小时（晨起检查者前1日晚22:00后禁食、禁饮；下午检查者当日早餐可进清流质，如米汤、藕粉，9:00后禁食禁水）。胃潴留患者（如幽门梗阻）需延长禁食时间或提前洗胃。

2.药物调整：长期服用抗凝药（如阿司匹林、氯吡格雷、华法林）者，需提前与医生沟通，根据病情决定是否停药或桥接治疗（如低分子肝素），避免活检或治疗后出血风险。

3.局部麻醉：检查前5-10分钟含服利多卡因胶浆（10ml）或喷雾丁卡因，麻醉咽喉部以减轻恶心反射（过敏体质需提前告知过敏史）。

4.体位准备：取左侧卧位，双腿微屈，头略后仰，放松身体；口中含咬口垫（防止咬伤内镜），下颌稍向前，便于内镜通过。

（二）操作过程

1.医生持内镜经口插入，缓慢通过咽喉部（此时可能出现恶心、呛咳，需用鼻深呼吸，避免剧烈吞咽或抬头）。

2.内镜进入食管后，依次观察食管全段、贲门（食管与胃连接处）、胃底、胃体、胃角、胃窦