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外科患者术后护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月29日10:00

地点：外科病房3床

患者：张某，男，56岁

诊断：急性阑尾炎术后

手术时间：2025年12月27日14:00

主查人：李护士（主管护师）

参加人员：王护士（责任护士）、刘护士（实习护士）、张医生（管床医生）

二、患者病情汇报（责任护士王护士）

（一）一般情况

患者张某，因“转移性右下腹痛2天”入院，诊断为急性阑尾炎，于12月27日在硬膜外麻醉下行腹腔镜阑尾切除术。术后第2天，神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

（二）术后恢复情况

伤口情况：腹部有3个腹腔镜穿刺孔，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

胃肠道功能：术后6小时已排气，未排便，今日已进食流质饮食（米汤、藕粉），无腹胀、腹痛。

活动情况：术后第1天可在床上翻身，今日可床边站立，计划下午尝试行走。

引流情况：无腹腔引流管，留置导尿管已拔除，小便自解通畅。

疼痛评分：采用NRS评分法，患者主诉伤口隐痛，评分为2分，无需药物镇痛。

（三）现存护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

潜在并发症：切口感染、肠粘连。

知识缺乏：缺乏术后康复及饮食注意事项的知识。

三、护理查体（主查人李护士）

（一）生命体征

再次测量生命体征，结果与责任护士汇报一致，生命体征平稳。

（二）腹部检查

视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。

叩诊：鼓音区正常，无移动性浊音。

听诊：肠鸣音4次/分，音调正常。

（三）伤口检查

揭开敷料查看穿刺孔，伤口愈合良好，无红肿及分泌物，用碘伏消毒后更换敷料。

（四）活动能力评估

指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，患者掌握良好；协助患者床边站立，无头晕、乏力，步态稳。

四、护理问题讨论与措施制定

（一）疼痛管理

措施：

指导患者采取舒适体位，避免牵拉伤口。

转移患者注意力，如听音乐、聊天等。

必要时遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬），但目前患者疼痛较轻，暂不使用。

（二）并发症预防

切口感染预防

保持伤口敷料清洁干燥，每日更换敷料1次，观察伤口情况。

指导患者保持个人卫生，避免伤口沾水。

遵医嘱使用抗生素（头孢呋辛钠）预防感染，今日为术后第2天，计划明日停用。

肠粘连预防

鼓励患者早期下床活动，今日下午协助行走，逐渐增加活动量。

指导患者进行腹部环形按摩，促进肠蠕动。

饮食宜清淡易消化，避免产气食物（如牛奶、豆浆），防止腹胀。

（三）健康教育

饮食指导：告知患者从流质饮食逐渐过渡到半流质（粥、烂面条）、软食，最后恢复普食，避免辛辣、油腻、生冷食物。

活动指导：强调早期活动的重要性，指导患者每日活动时间由短到长，避免剧烈运动。

复查指导：告知患者术后1周拆线，如出现腹痛加剧、发热、伤口红肿等情况，及时就诊。

五、护理效果评价

（一）即时评价

患者对疼痛管理措施表示理解，能正确描述缓解疼痛的方法。

患者掌握了切口护理及活动的注意事项，能复述饮食过渡的原则。

（二）后续评价计划

责任护士每2小时巡视患者，观察伤口情况及生命体征。

明日查房时评估患者饮食情况、活动能力及有无并发症发生。

出院前再次评估患者对康复知识的掌握程度。

六、查房总结（主查人李护士）

（一）患者现状总结

患者术后恢复良好，生命体征平稳，伤口愈合佳，胃肠道功能已恢复，活动能力逐渐增强，无明显并发症迹象。

（二）护理重点强调

继续加强切口护理，预防感染。

鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动，预防肠粘连。

做好饮食指导，确保营养均衡，促进伤口愈合。

关注患者心理状态，给予鼓励和支持，增强康复信心。

（三）下一步护理计划

今日下午协助患者床边行走，逐渐增加活动量。

明日评估患者进食半流质饮食后的反应，如无不适，可过渡到软食。

出院前进行全面健康指导，包括伤口护理、饮食、活动及复查时间等。

七、医生指导（管床医生张医生）

患者目前恢复情况良好，抗生素可于明日停用。

明日复查血常规，了解炎症指标。

如患者无特殊不适，可于术后第3天出院，出院后1周门诊拆线。

八、查房记录签名

主查人：李护士

责任护士：王护士

参加人员：刘护士、张医生

记录时间：2025年12月29日11:00

注：本查房记录需存入患者病历，作为术后护理的重要依据。

本次护理查房通过对患者术后恢复情况的全面评估，明确了护理重点及措施，为患者的快速康复提供了保障。同时，通过医护协作，确保了医疗护理措施的一致性和有效性。