心肌梗死pci术后护理个案.docVIP

急性ST段抬高型心肌梗死PCI术后个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：男性，58岁，已婚，退休教师。

主诉：持续性胸骨后压榨样疼痛2小时，伴大汗、濒死感。

现病史：患者于入院前2小时无明显诱因突发胸骨后剧烈疼痛，范围约手掌大小，向左肩、左前臂放射，休息及含服硝酸甘油后无缓解，伴面色苍白、大汗淋漓、呼吸困难。家属急呼120送入我院急诊科，查心电图示“V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV”，肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（参考值0.04ng/mL），心肌酶谱显著升高，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/85-95mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍（0.5gtid），空腹血糖波动于6.5-7.8mmol/L；吸烟史30年，每日20支，未戒烟。

手术过程：入院后立即启动“绿色通道”，经右侧桡动脉穿刺行冠状动脉造影，示左前降支（LAD）近段完全闭塞，TIMI血流0级。于LAD近段植入药物洗脱支架1枚，术后TIMI血流3级，手术过程顺利，耗时45分钟。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回CCU时，体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

症状与体征：胸骨后疼痛缓解，无胸闷、呼吸困难；右侧桡动脉穿刺处加压包扎，末梢循环良好（手指温暖、毛细血管充盈时间2秒）；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

实验室指标：术后6小时复查cTnI升至峰值（8.5ng/mL），24小时后逐渐下降；血糖6.9mmol/L，电解质正常，肝肾功能无异常。

（二）心理-社会评估

患者因突发心梗及手术刺激，出现明显焦虑情绪，表现为反复询问“支架会不会掉？以后还能不能正常生活？”；家属对疾病预后及护理知识缺乏了解，存在担忧。患者家庭支持系统良好，配偶及子女均能全程陪护。

（三）风险评估

出血风险：使用双联抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷），穿刺部位加压包扎，需警惕穿刺点出血、皮下血肿或消化道出血。

血栓风险：术后卧床期间活动减少，下肢深静脉血栓（DVT）风险增加。

心功能风险：前壁心梗可能累及左心室功能，需警惕心力衰竭或心律失常。

血糖波动风险：应激状态及药物影响可能导致血糖升高。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与心肌缺血再灌注损伤及穿刺部位压迫有关。

焦虑：与对疾病预后、手术效果的担忧有关。

潜在并发症：出血、血栓形成、心力衰竭、心律失常、血糖紊乱。

知识缺乏：缺乏PCI术后康复、用药及生活方式调整的知识。

（二）护理目标

患者术后24小时内疼痛评分≤2分（NRS评分）。

患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗护理。

住院期间无并发症发生，或并发症被及时发现并处理。

患者及家属掌握术后康复及自我管理知识，出院前能正确复述用药注意事项及复查时间。

四、护理措施

（一）疼痛护理

疼痛监测：术后每2小时使用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，重点关注穿刺部位及胸部疼痛。

穿刺部位护理：右侧桡动脉穿刺处使用加压止血器，术后6小时逐渐减压（每2小时放松1次，每次旋转止血器1圈），24小时后拆除止血器；观察穿刺部位有无渗血、肿胀、皮下血肿，保持局部清洁干燥，避免受压。

药物干预：若胸部疼痛NRS评分≥3分，遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服或静脉泵入，缓解心肌缺血；穿刺部位疼痛明显时，可适当调整肢体位置，避免腕关节过度活动，必要时给予布洛芬缓释胶囊（0.3gpoprn）。

（二）心理护理

沟通支持：术后及时告知患者手术成功的消息，用通俗易懂的语言解释“支架已开通闭塞血管，心肌供血恢复”；每日与患者沟通30分钟，倾听其顾虑，举例说明成功案例，增强信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸训练（吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒），每日3次，每次10分钟；播放轻柔音乐，帮助缓解紧张情绪。

家属参与：鼓励家属陪伴，给予情感支持，共同参与护理计划制定，让患者感受到家庭关怀。

（三）并发症预防与护理

1.出血预防

用药监测：严格遵医嘱使用双联抗血小板药物（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd），观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便、血尿等出血征象；避免使用抗凝药物（如低分子肝素）与抗血小板药物叠加，除非有明确指征。

生活指导：术后24小时内避免右侧上肢过度活动（如提重物、用力握拳）；指导患者用软毛牙刷刷牙，避免用力咳嗽、打喷嚏，防止腹压增加导致出血。

应急处理：若穿刺部位渗血，立即局部压迫止血（按压穿刺点近心端1-2cm，力度以能触及桡动脉搏动为宜），持续15-20分钟；若出现消化道出血（黑便、呕