少尿病人的护理个案.docVIP

急性肾损伤合并少尿患者的个案护理

一、病例资料

患者基本信息

姓名：张某性别：男年龄：58岁住院号：2025XXXX

入院时间：2025年10月15日入院科室：肾内科诊断：急性肾损伤（AKI）、2型糖尿病、高血压3级（很高危）

主诉与现病史

患者因“双下肢水肿1周，尿量减少3天”入院。1周前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，伴乏力、食欲减退；3天前尿量从每日约1500ml骤减至每日约300ml，尿色加深呈茶色，伴恶心、呕吐胃内容物2次（非喷射性）。既往有2型糖尿病史10年（未规律服药，血糖控制不佳）、高血压史8年（最高血压180/110mmHg，服用硝苯地平缓释片，未监测血压）。

入院查体

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/100mmHg。神志清楚，精神萎靡，颜面轻度水肿；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率88次/分，律齐；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；双下肢凹陷性水肿（++）；四肢肌力、肌张力正常。

辅助检查

实验室检查：血肌酐（Scr）456μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）22.3mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血钾5.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L，血糖12.8mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%；尿常规：尿蛋白（++），尿隐血（+++），尿比重1.010，可见颗粒管型。

影像学检查：双肾B超示双肾体积略增大（右肾11.2×5.8cm，左肾11.0×5.6cm），皮质回声增强，皮髓质分界不清。

二、护理评估

（一）生理功能评估

排尿功能障碍：尿量每日约300ml（少尿期），尿色异常，提示肾功能受损导致尿液生成及排泄障碍。

体液过多：颜面及双下肢水肿（++），血压升高（165/100mmHg），与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关。

电解质紊乱：高钾血症（血钾5.8mmol/L），易诱发心律失常甚至心脏骤停；低钠血症（135mmol/L），与水潴留导致稀释性低钠有关。

代谢紊乱：血糖升高（12.8mmol/L）、氮质血症（Scr、BUN升高），与糖尿病未控制及肾功能下降导致代谢产物蓄积有关。

（二）心理社会评估

患者因病情突然加重、对“肾损伤”认知不足，出现焦虑、恐惧情绪，担心“需要透析”“治不好”；同时因长期未规律治疗疾病，存在自我管理能力不足问题，对治疗及护理的依从性有待观察。

（三）风险评估

高风险：高钾血症致心律失常、体液过多致心力衰竭、低血糖/高血糖事件；

中风险：皮肤完整性受损（水肿导致皮肤菲薄）、跌倒（乏力、血压波动）。

三、护理诊断与护理目标

（一）主要护理诊断

体液过多：与急性肾损伤导致肾小球滤过率下降、水钠潴留有关。

排尿异常（少尿）：与肾功能受损导致尿液生成减少有关。

电解质紊乱（高钾血症）：与肾功能下降致钾排泄障碍有关。

焦虑：与病情重、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏急性肾损伤、糖尿病及高血压的自我管理知识。

（二）护理目标

患者尿量逐渐恢复至每日1000ml以上，水肿减轻或消退，血压控制在140/90mmHg以下。

血钾维持在正常范围（3.5-5.5mmol/L），未发生心律失常等并发症。

患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗及护理。

患者及家属掌握疾病相关知识及自我管理技能，出院后能规律服药、监测指标。

四、护理措施

（一）体液管理：控制入量，减轻水肿

严格限制液体入量

原则：“量出为入”，每日入量=前一日尿量+500ml（不显性失水）。记录24小时出入量（包括尿液、呕吐物、汗液、引流液等），如患者某日尿量300ml，则当日入量为300+500=800ml。

措施：限制饮水、输液速度（滴速＜40滴/分），避免饮用汤类、果汁等液体量多的食物；使用带刻度的水杯，告知患者及家属控制液体摄入的重要性。

饮食护理：限制钠、钾摄入

钠摄入：每日＜3g（约等于食盐6g），避免咸菜、腊肉、罐头等腌制食品；

钾摄入：避免高钾食物（如香蕉、橙子、土豆、菠菜、坚果等），必要时将食物焯水后食用（减少钾含量）；

蛋白质摄入：少尿期限制蛋白质摄入（0.6g/kg/d），选择优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉），避免植物蛋白（如豆制品）；多尿期逐渐增加蛋白质摄入至1.0-1.2g/kg/d；

热量供给：每日热量≥126kJ/kg（30kcal/kg），以碳水化合物、脂肪为主（如米饭、面条、植物油），避免负氮平衡。

水肿护理

体位：卧床休息时抬高双下肢30°，促进静脉回流，减轻水肿；

皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，穿宽松柔软的棉质衣物，避免搔抓皮肤（水肿导致皮肤菲薄易破损）；使用气垫床，定时翻身（每2小时1次），预防压疮。

血压监测与控制

每日监测血压4次（早、中、晚、睡前），如血压＞150/90m