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腹水术后护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月22日10:00

地点：普外科病房3床

患者：李XX，男，65岁，肝硬化失代偿期合并大量腹水，于12月20日行腹腔穿刺置管引流术

参与人员：护士长张XX、责任护士王XX、实习护士刘XX、轮转护士赵XX

二、责任护士病情汇报

（一）患者基本情况

患者因“腹胀伴双下肢水肿1月，加重3天”入院，诊断为“肝硬化失代偿期、大量腹水、低蛋白血症”。既往有乙肝病史20年，未规律抗病毒治疗。12月20日在局麻下行腹腔穿刺置管引流术，术中引流出淡黄色腹水约3000ml，术后留置腹腔引流管接负压袋，目前引流液量约500ml/日，颜色清亮。

（二）术后生命体征及症状

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

症状：腹胀较术前明显缓解，无腹痛、恶心呕吐，双下肢水肿减轻（+1），尿量约1500ml/日，精神状态良好。

（三）实验室检查（12月21日）

项目

结果

参考值

白蛋白（ALB）

28g/L

40-55g/L

总胆红素（TBIL）

35μmol/L

3.4-17.1μmol/L

电解质（K?）

3.8mmol/L

3.5-5.5mmol/L

肾功能（Cr）

78μmol/L

53-106μmol/L

（四）护理措施执行情况

体位护理：术后平卧6小时，后改为半卧位，抬高床头30°，减轻呼吸困难。

引流管护理：保持引流管通畅，妥善固定（引流袋低于穿刺点30cm），观察引流液颜色、量（每2小时记录1次），无扭曲、受压。

饮食护理：术后6小时流质饮食（米汤），逐渐过渡至低盐高蛋白饮食（每日蛋白摄入量约60g），限制钠摄入（2g/日）。

用药护理：遵医嘱静脉输注白蛋白（20g/日）、呋塞米（20mgbid）、螺内酯（40mgtid），观察药物不良反应（如电解质紊乱）。

皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，使用气垫床预防压疮，双下肢水肿处每日温水擦拭，避免搔抓。

三、床旁查体与评估

（一）一般状态

患者神志清楚，对答切题，营养中等，面色晦暗，无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。

（二）腹部检查

视诊：腹部膨隆较术前明显减轻，腹围由术前98cm降至85cm，未见腹壁静脉曲张，穿刺点敷料干燥，无渗血渗液。

触诊：腹壁柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

叩诊：移动性浊音（±）（术前为阳性）。

听诊：肠鸣音4次/分，正常。

（三）引流管评估

引流管固定良好，穿刺点周围皮肤无红肿、硬结，挤压引流管可见清亮液体流出，无堵塞。

（四）心理状态

患者对术后恢复情况满意，担忧腹水复发，情绪稳定，能主动配合治疗。

四、护理问题分析与讨论

（一）现存护理问题

体液过多：与肝硬化致门静脉高压、低蛋白血症有关。

依据：术前大量腹水，术后仍有少量残留，腹围85cm。

有皮肤完整性受损的风险：与消瘦、水肿、长期卧床有关。

依据：患者消瘦（BMI18.2），双下肢水肿（+1），需长期卧床。

焦虑：与担心疾病预后有关。

依据：患者主动询问“腹水会不会再涨”，情绪略显紧张。

（二）潜在护理问题

电解质紊乱：与利尿剂使用、大量放腹水有关。

风险因素：呋塞米为排钾利尿剂，需监测血钾（目前3.8mmol/L，接近正常下限）。

腹腔感染：与腹腔穿刺置管有关。

风险因素：引流管为有创操作，若护理不当易引发感染（目前体温正常，引流液清亮）。

（三）讨论与建议

护士长张XX：患者术后恢复良好，但需重点关注两个问题：

利尿剂的使用：呋塞米与螺内酯的比例为1:2（20mg:40mg），符合“保钾+排钾”联合用药原则，但需每日监测电解质，避免低钾血症。若血钾低于3.5mmol/L，需及时报告医生调整剂量。

饮食管理：患者白蛋白仅28g/L，需加强高蛋白饮食指导（如鸡蛋、牛奶、鱼肉），但需注意肝性脑病风险（目前血氨正常，可暂不限制蛋白）。同时，严格限制钠摄入，避免食用腌制品、罐头等。

责任护士王XX：患者穿刺点护理需注意，每日更换敷料时观察皮肤情况，若出现红肿，可局部涂抹莫匹罗星软膏预防感染。另外，患者腹围测量应在每日晨起空腹、排尿后进行，确保数据准确。

实习护士刘XX：如何指导患者正确记录出入量？

护士长张XX：需教会患者及家属使用量杯测量尿量、饮水量，记录每餐食物种类及摄入量（如米饭1碗≈150g），每日总结出入量，若尿量突然减少（1000ml/日）或腹胀加重，及时告知护士。

五、护理措施优化与计划

（一）针对“体液过多”

监测指标：每日测量腹围、体重（晨起空腹），记录24小时出入量，若腹围增加2cm/日或体重增加0.5kg/日，提示腹水增多。

体位调整：卧床时抬高下肢，促进静脉回流，减轻水肿。

用药调整：遵医嘱继续输注白蛋白，提高血浆胶体渗透压，减少腹水生成。

（二）针对“皮肤完整性