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脑梗病人个案护理报告（缺血性脑卒中恢复期）

一、病例概况

（一）基本信息

患者张XX，男性，68岁，退休教师，于2025年10月16日因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”入院，诊断为急性缺血性脑卒中（右侧基底节区梗死），美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分8分（左侧肢体运动功能4分、感觉功能1分、语言功能2分、意识水平1分）。患者既往有高血压病史15年（最高血压180/105mmHg，规律服用硝苯地平控释片）、2型糖尿病史8年（口服二甲双胍，血糖控制不佳，HbA1c7.8%），无吸烟、饮酒史。

（二）诊疗经过

入院后急诊行头颅CT排除脑出血，发病3.5小时内予阿替普酶静脉溶栓治疗，溶栓后24小时复查头颅CT未见出血转化；予阿司匹林肠溶片（100mgqd）+氯吡格雷片（75mgqd）双联抗血小板、阿托伐他汀钙片（20mgqn）调脂稳斑、依达拉奉右莰醇注射液（30mgbid）神经保护及降糖、降压等对症治疗。患者于10月21日转入康复科，目前处于恢复期（发病第6天），NIHSS评分降至5分，Barthel指数（BI）评分45分（中度依赖）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统：神志清楚，精神尚可，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力：上肢2级、下肢3级，左侧肢体肌张力稍增高，左侧偏身感觉减退；右侧肢体肌力、肌张力正常；病理征未引出；言语呈不完全性运动性失语（能理解简单指令，表达困难，仅能说出单字或短句）。

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg（控制目标：140/90mmHg）；空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L（控制目标：空腹4.4-7.0mmol/L，餐后10.0mmol/L）。

吞咽功能：洼田饮水试验3级（能1次饮完30ml温水，但有呛咳），存在轻度吞咽障碍，需半流质饮食。

皮肤与排泄：皮肤完整，无压疮；大便1次/2天，需使用开塞露辅助；小便正常，无尿失禁。

（二）心理社会评估

患者因突发肢体瘫痪、言语障碍，无法正常交流，出现焦虑、抑郁情绪（汉密尔顿焦虑量表HAMA评分12分，抑郁量表HAMD评分10分）；担心疾病预后，害怕给家人增加负担；家属（配偶及儿子）对疾病认知不足，存在过度保护行为（如不让患者自行翻身）。

（三）日常生活能力评估

项目

独立程度

具体表现

进食

部分依赖

需家人喂食半流质，偶有呛咳

穿衣

完全依赖

无法自主穿脱衣物

洗澡

完全依赖

需家属协助擦浴

转移（床-轮椅）

部分依赖

需1人辅助，借助转移带完成

如厕

部分依赖

需家人协助脱裤、擦拭

行走

完全依赖

左侧肢体无力，无法站立

三、护理问题

基于评估结果，确定以下优先护理问题：

躯体活动障碍：与右侧基底节区梗死导致左侧肢体肌力下降、肌张力增高有关。

语言沟通障碍：与大脑语言中枢受损导致不完全性运动性失语有关。

吞咽障碍：与延髓吞咽中枢或皮质脑干束受损有关。

焦虑/抑郁：与肢体功能障碍、言语障碍及对预后的担忧有关。

知识缺乏：与患者及家属对脑卒中恢复期护理、康复训练及二级预防知识不足有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、左侧肢体活动受限有关。

四、护理措施

（一）躯体活动障碍的护理：个性化康复训练方案

核心目标：提高左侧肢体肌力，降低肌张力，改善运动功能，逐步恢复日常生活能力。

体位管理

良肢位摆放：每2小时协助患者更换体位，重点保持左侧肢体功能位：

仰卧位：左侧肩关节外展45°、肘关节伸直、腕关节背伸30°，左手掌心向上；左侧髋关节伸直、膝关节微屈（垫软枕），踝关节背伸90°（防止足下垂）。

健侧卧位（右侧卧位）：左侧上肢前伸、掌心向下，左下肢屈髋屈膝置于软枕上，避免受压。

翻身训练：指导患者利用右侧肢体力量自主翻身（步骤：双手交叉握于胸前→右侧下肢屈膝→以右侧肩部和髋部为支点翻身），每日训练5-6次，每次10分钟。

肌力训练

被动训练（发病1-2周）：每日2次，每次30分钟，对左侧肢体进行关节活动度训练（肩、肘、腕、髋、膝、踝关节各方向活动10-15次，避免过度牵拉）；按摩左侧肌肉（从远端到近端，力度适中），预防肌肉萎缩。

主动辅助训练（发病2周后）：指导患者利用右侧肢体辅助左侧肢体进行主动运动，如：

上肢：右手握住左手腕，协助左上肢完成抬举动作（每日3组，每组10次）。

下肢：在床尾系弹力带，患者左侧足部勾住弹力带，主动屈伸膝关节（每日3组，每组15次）。

抗阻训练（肌力恢复至3级后）：使用握力球（左侧手）、沙袋（左侧踝关节）进行抗阻训练，逐步增加阻力（如握力球从软到硬，沙袋从0.5kg增至1kg）。

平衡与转移训练

平衡训练：从坐位平衡开始（患者坐于床边，双手支撑床面，保持身体稳定，每日训练3组，每组5分钟），逐步过渡到站立平衡（需辅助具支持）。

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