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细菌性感染护理个案

一、患者基本信息

患者姓名：王某

性别：男

年龄：68岁

婚姻状况：已婚

文化程度：初中

职业：退休工人

入院时间：2025年10月15日

入院科室：呼吸内科

主诉：发热伴咳嗽、咳痰5天，加重1天。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史。

二、病情概述

患者5天前受凉后出现发热，体温最高达39.2℃，伴咳嗽、咳黄色黏痰，量较多，不易咳出，自行服用“感冒灵颗粒”后症状无明显缓解。1天前患者出现胸闷、气促，活动后加重，遂来我院就诊。门诊查血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%；胸部CT示：双肺下叶斑片状阴影，考虑肺部感染。门诊以“社区获得性肺炎”收入院。

入院查体：T38.8℃，P112次/分，R26次/分，BP145/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，口唇轻度发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，以双肺下叶为主。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规（入院时）：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，血红蛋白132g/L，血小板计数210×10?/L；C反应蛋白（CRP）：120mg/L；降钙素原（PCT）：0.8ng/ml；痰培养：肺炎链球菌（+），对青霉素敏感；血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaO?65mmHg，PaCO?45mmHg，SaO?92%。

三、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者存在咳嗽、咳痰、胸闷、气促等症状，双肺可闻及湿啰音，血气分析提示轻度低氧血症，呼吸功能受损。

循环功能：心率增快（112次/分），血压略高，考虑与发热及感染应激有关。

体温：体温38.8℃，处于中度发热状态。

营养状况：患者精神萎靡，食欲欠佳，存在营养摄入不足的风险。

疼痛：患者无明显疼痛主诉。

（二）心理社会评估

患者因病情较重，担心疾病预后，存在焦虑情绪。家属对患者的病情较为关心，但对疾病的相关知识了解较少。

（三）日常生活能力评估

患者因胸闷、气促，活动耐力下降，日常生活部分依赖他人协助。

四、护理诊断

气体交换受损与肺部感染导致的通气/换气功能障碍有关。

清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

体温过高与肺部细菌感染有关。

焦虑与担心疾病预后有关。

营养失调：低于机体需要量与发热、食欲减退有关。

活动无耐力与缺氧、能量消耗增加有关。

知识缺乏：缺乏细菌性肺炎的防治知识与患者及家属对疾病认知不足有关。

五、护理目标

患者呼吸困难、胸闷症状缓解，血气分析指标恢复正常。

患者能有效咳出痰液，呼吸道通畅。

患者体温恢复至正常范围。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者营养状况改善，体重维持稳定或略有增加。

患者活动耐力逐渐恢复，能独立完成日常生活活动。

患者及家属掌握细菌性肺炎的防治知识。

六、护理措施

（一）气体交换受损的护理

环境与体位：保持病室空气清新，室温维持在22-24℃，湿度50%-60%。协助患者取半坐卧位或端坐位，以利于呼吸和痰液排出。

氧疗护理：给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，密切观察患者的呼吸、面色、口唇发绀情况及血氧饱和度变化，根据血氧饱和度调整氧流量，维持血氧饱和度在95%以上。

病情观察：密切监测患者的生命体征，尤其是呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度；观察患者有无呼吸困难、胸闷、气促等症状的加重；准确记录出入量，防止肺水肿的发生。

用药护理：遵医嘱给予抗生素（青霉素钠400万U，每8小时静脉滴注1次）、祛痰药（氨溴索30mg，每日2次静脉推注）等药物治疗，观察药物的疗效和不良反应。

（二）清理呼吸道无效的护理

促进痰液排出：指导患者进行有效咳嗽，即深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。对于咳嗽无力的患者，协助其翻身、拍背，拍背时从下往上、从外向内轻轻拍打，力度适中，以促进痰液松动。

湿化气道：给予超声雾化吸入，每日2-3次，雾化液中加入生理盐水、氨溴索等药物，以稀释痰液，利于咳出。

吸痰护理：对于痰液黏稠、无力咳出的患者，必要时给予负压吸痰，严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。吸痰前后给予高浓度吸氧，每次吸痰时间不超过15秒。

（三）体温过高的护理

降温措施：当患者体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等。温水擦浴时，重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行处，避免擦拭心前区、腹部、足底等部位。冰袋冷敷时，用毛巾包裹冰袋，放置于头部、腋窝、腹股沟等部位，防止冻伤。必要时遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液口服或复方氨基比林肌肉注射。

病情观察：密切监测患者的体温变