颈软无抵抗护理个案.docVIP

一名颈软无抵抗患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者，男性，65岁，因“突发意识障碍伴四肢无力1小时”入院。患者既往有高血压病史10年，血压控制不佳。入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压160/95mmHg。意识模糊，GCS评分8分（睁眼2分，语言3分，运动3分）。神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。颈软无抵抗，克氏征、布氏征阴性。四肢肌力0级，肌张力减低，腱反射消失，病理征未引出。急诊头颅CT提示：脑干出血，出血量约5ml。初步诊断为：脑干出血；高血压病3级（极高危）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：患者意识模糊，对疼痛刺激有反应，但不能正确回答问题，遵嘱动作差。

呼吸功能：呼吸频率18次/分，节律尚规则，但呼吸浅快，血氧饱和度波动在90%~93%（未吸氧状态）。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。

循环功能：血压160/95mmHg，心率85次/分，律齐，无杂音。

神经功能：颈软无抵抗，提示脑膜刺激征阴性，但脑干出血导致严重的神经功能障碍，四肢完全瘫痪。

吞咽功能：患者意识障碍，无法配合吞咽功能评估，暂予禁食。

皮肤状况：皮肤完整，无压疮，但因患者长期卧床，存在压疮风险。

（二）心理社会评估

患者家属对病情严重程度表示担忧，情绪焦虑，对治疗和护理方案存在疑问。

三、护理问题

意识障碍：与脑干出血导致脑组织损