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肠破裂患者的术后护理查房

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月27日10:00

查房地点：外科病房3床

查房主持人：张护士长（副主任护师）

参与人员：李护士（责任护士）、王医生（管床医师）、实习护士3名

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：45岁

住院号：2025120103

诊断：腹部闭合性损伤、小肠破裂、弥漫性腹膜炎

手术时间：2025年12月25日14:00

手术方式：剖腹探查+小肠破裂修补术+腹腔冲洗引流术

二、患者病情汇报（责任护士：李护士）

（一）现病史

患者因“车祸致腹部疼痛8小时”入院。入院时神志清，面色苍白，全腹压痛、反跳痛明显，腹肌紧张呈“板状腹”，肠鸣音消失。急诊CT提示：腹腔游离气体，小肠扩张伴液平。急诊行剖腹探查术，术中见距回盲部约50cm处小肠破裂，破口约2cm×1.5cm，腹腔内积血及消化液约800ml，遂行小肠破裂修补+腹腔冲洗（生理盐水10000ml）+腹腔引流（右下腹放置乳胶引流管1根）。术后转入ICU监护24小时，生命体征平稳后转回普通病房。

（二）术后病情（截至查房时）

生命体征：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/75mmHg，SpO?98%（鼻导管吸氧2L/min）。

伤口及引流：

腹部切口：长约15cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围轻压痛，无红肿。

腹腔引流管：引流出淡血性液体约100ml/24h，引流液清亮，无异味，管道通畅固定良好。

胃肠道功能：术后未排气排便，肠鸣音弱（1次/分），患者诉腹胀明显。

实验室检查：

血常规：WBC12.5×10?/L，N85%，Hb110g/L（术前105g/L）。

血生化：电解质正常，白蛋白32g/L（轻度降低）。

用药情况：

抗生素：头孢哌酮舒巴坦钠3givgttq12h（预防感染）。

抑酸药：泮托拉唑40mgivgttqd（保护胃黏膜）。

营养支持：复方氨基酸250ml+脂肪乳250mlivgttqd（肠外营养）。

患者主诉：“伤口有点疼，肚子胀得厉害，想放屁放不出来，没力气。”

三、术后护理评估

（一）生理功能评估

评估维度

具体情况

疼痛

腹部切口疼痛评分（NRS）3分，腹胀导致腹部胀痛评分4分，疼痛集中于中上腹及切口处。

营养状况

术后禁食，肠外营养支持，白蛋白偏低，皮肤弹性稍差，体重较术前下降2kg。

活动能力

卧床休息，可在床上翻身，因腹胀及疼痛，主动活动意愿低。

排泄功能

术后未排气排便，肠鸣音减弱，存在肠麻痹风险。

感染风险

体温轻度升高，白细胞及中性粒细胞偏高，腹腔引流液清亮，暂未发现感染迹象。

（二）心理社会评估

患者因突发意外手术，担心预后及医疗费用，情绪焦虑，对术后康复知识了解不足，多次询问“什么时候能吃饭”“会不会留下后遗症”。

四、现存护理问题及护理诊断

急性疼痛：与手术切口、腹腔炎症及腹胀有关。

腹胀：与术后肠麻痹、胃肠功能未恢复有关。

营养失调：低于机体需要量：与术后禁食、消化吸收障碍有关。

焦虑：与担心疾病预后及康复进程有关。

知识缺乏：缺乏术后饮食、活动及引流管护理相关知识。

潜在并发症：切口感染、腹腔感染、肠粘连、肠瘘。

五、护理措施及效果评价

（一）针对“急性疼痛”的护理措施

疼痛监测：每4小时评估疼痛评分，记录疼痛部位、性质及诱发因素。

镇痛干预：

非药物镇痛：指导患者采取半卧位（减轻腹部张力）、腹带适当固定切口、分散注意力（听音乐、聊天）。

药物镇痛：遵医嘱给予双氯芬酸钠栓50mg塞肛q12h（必要时），用药后30分钟评估镇痛效果。

效果评价：查房前患者疼痛评分降至2分，腹胀导致的胀痛略有缓解。

（二）针对“腹胀”的护理措施

胃肠功能监测：每2小时听诊肠鸣音，记录排气排便时间，观察腹胀程度（测量腹围，当前腹围85cm）。

促进胃肠蠕动恢复：

早期活动：指导患者在床上进行踝泵运动、翻身（每2小时1次），病情允许时协助坐起（床边坐5-10分钟/次，每日2次）。

腹部护理：顺时针轻柔按摩腹部（避开切口），每次10-15分钟，每日3次；必要时遵医嘱给予开塞露40ml纳肛（刺激肠蠕动）。

药物干预：遵医嘱使用新斯的明0.5mgim（促进肠动力，需监测心率）。

效果评价：目前肠鸣音仍弱，但患者诉腹胀较昨日减轻，尚未排气。

（三）针对“营养失调”的护理措施

营养支持：

肠外营养：确保氨基酸、脂肪乳等营养液匀速输注，避免过快引起腹胀或静脉炎。

肠内营养准备：待肠鸣音恢复、肛门排气后，逐渐过渡到流质饮食（如米汤、藕粉），再逐步改为半流质、软食。

营养监测：每周复查血常规、血生化，观察白蛋白、血红蛋白变化，评估营养改善情况。

效果评价：患者目前白蛋白较术前略有上升，皮肤弹性无进一步下降，营养状况初步稳定。

（四）针对“焦虑”的护理措施

心理支