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儿童脾破裂的护理个案

一、病例介绍

患儿基本信息：患儿小明（化名），男，6岁，因“高处坠落致左上腹疼痛伴面色苍白2小时”入院。

主诉：高处坠落（约2米）后立即出现左上腹持续性疼痛，伴恶心，无呕吐，随后自觉头晕、乏力，面色逐渐苍白。

现病史：患儿于入院前2小时在公园玩耍时，从滑梯顶端不慎坠落，左侧身体着地。伤后即感左上腹剧烈疼痛，哭喊不止。家长发现其面色苍白、精神萎靡，遂紧急送至我院急诊科。

既往史：既往体健，无特殊疾病史及手术史，无药物过敏史。

入院查体：

生命体征：T36.8℃，P128次/分，R26次/分，BP92/60mmHg（根据年龄校正后临界偏低），SpO?98%（鼻导管吸氧下）。

一般情况：急性痛苦面容，神志清楚，精神萎靡，面色苍白，四肢末梢循环稍差，皮肤未见明显出血点及瘀斑。

专科检查：左上腹明显压痛、轻度反跳痛及肌紧张，左上腹可触及轻度肌卫，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音减弱。

辅助检查：

血常规：WBC12.5×10?/L，Hb85g/L，HCT26%，PLT220×10?/L。（提示贫血，可能失血）

腹部超声：提示脾包膜下积液，脾实质回声不均匀，腹腔积液（中量）。

腹部CT：明确诊断为脾破裂（II级）伴腹腔积血，脾实质可见裂隙，未见明显脾门血管损伤。

初步诊断：

腹部闭合性损伤

脾破裂（II级）

创伤性失血性休克前期

治疗原则：非手术治疗（保守治疗），包括：

绝对卧床休息，生命体征严密监护。

液体复苏，快速建立静脉通路，补充血容量。

预防感染，应用抗生素。

营养支持，维持水电解质平衡。

动态监测血常规、腹部超声或复查CT，评估病情变化。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：心率偏快（128次/分），血压临界偏低，提示循环容量不足，处于休克前期。呼吸稍促，可能与疼痛、贫血或焦虑有关。

疼痛评估：采用儿童面部表情疼痛量表（FPS-R）评估，患儿表情痛苦，评分为7分（重度疼痛）。疼痛主要位于左上腹，为持续性钝痛。

身体状况：面色苍白，口唇黏膜及甲床苍白，提示贫血。四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间约3秒（偏长）。左上腹压痛明显。

实验室及影像学检查：血常规提示中度贫血，血红蛋白85g/L；腹部超声及CT明确脾破裂及腹腔积血。

（二）心理社会评估

患儿心理：因突发意外及剧烈疼痛，患儿表现出明显的恐惧、焦虑，对医护人员的操作有抵触情绪，哭闹不安。

家长心理：家长对患儿病情严重程度及预后极度担忧，表现出紧张、焦虑，对治疗方案（尤其是保守治疗）存在疑虑，希望得到明确的解释和保证。

家庭支持系统：家长陪伴左右，能积极配合治疗，但对疾病相关知识了解不足。

（三）护理问题识别

基于上述评估，初步识别以下护理问题：

体液不足：与脾破裂导致的腹腔内出血有关。

疼痛：与脾破裂及腹腔内积血刺激腹膜有关。

恐惧/焦虑：与突发意外、环境陌生及对疾病预后的担忧有关。

有感染的危险：与创伤、侵入性操作及机体抵抗力下降有关。

知识缺乏：患儿家长缺乏关于脾破裂保守治疗及康复护理的相关知识。

潜在并发症：失血性休克、脾破裂加重（需中转手术）、腹腔感染等。

三、护理措施

（一）体液不足的护理

快速建立静脉通路：立即建立两条以上静脉通路，首选上肢或颈外静脉，确保液体能快速输入。

遵医嘱补液：

快速输注平衡盐溶液（如生理盐水、乳酸林格液）进行液体复苏，根据血压、心率、尿量及中心静脉压（如监测）调整输液速度。

密切观察患儿对补液的反应，如血压回升、心率减慢、尿量增加（目标：儿童尿量1ml/kg/h）。

必要时遵医嘱输注浓缩红细胞或血浆，纠正贫血及凝血功能。

严密监测生命体征：

持续心电监护，每15-30分钟测量并记录一次血压、心率、呼吸、血氧饱和度。

观察并记录意识状态、面色、口唇及甲床颜色、四肢末梢温度及毛细血管充盈时间。

准确记录24小时出入量，特别是尿量，作为判断休克纠正程度的重要指标。

动态监测实验室指标：遵医嘱定时复查血常规（重点关注血红蛋白、红细胞压积）、凝血功能、电解质等，及时报告医生检查结果。

（二）疼痛的护理

体位护理：绝对卧床休息，避免随意搬动身体，可取屈膝侧卧位或平卧位，减轻腹壁张力，缓解疼痛。禁止揉按腹部。

药物镇痛：在明确诊断、排除需要立即手术的情况后，遵医嘱给予镇痛药物（如对乙酰氨基酚栓剂、布洛芬混悬液等儿童适用药物），并观察用药效果及不良反应。禁用阿司匹林等可能影响凝血功能的药物。

非药物镇痛：

为患儿提供安静、舒适的环境，减少刺激。

与患儿进行沟通，通过讲故事、听音乐、玩游戏等方式分散其注意力。

指导家长给予患儿心理安慰和抚摸，增加安全感。

疼痛评估：每1-2小时评估一次疼痛程度，观察疼痛性质、部位、持续时间及伴随症状的变化，及时调整护理措施。

（三）恐惧/焦虑的护理

环境营造：保持病室环境整洁、安静，温湿度