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脑瘤摘除术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月29日10:00

查房地点：神经外科ICU病房

查房对象：患者张某，女，58岁，住院号：NS202512001

主查人：李护士长（副主任护师）

参与人员：责任护士王某（护师）、实习护士赵某、值班医生陈某（主治医师）

查房主题：脑瘤摘除术后并发症预防与康复护理

二、患者病情汇报（责任护士王某）

（一）基本情况

患者因“头痛伴右侧肢体无力1月余”入院，头颅MRI提示左侧额颞叶占位性病变（大小约4.2cm×3.8cm），考虑脑膜瘤。于2025年12月25日在全麻下行左侧额颞叶脑瘤切除术，手术时长约5小时，术中出血约300ml，未输血。术后转入ICU监护，目前为术后第4天。

（二）生命体征

体温：36.8℃（术后第1天曾达38.2℃，予物理降温后恢复正常）

脉搏：82次/分

呼吸：18次/分（自主呼吸，未吸氧时SpO?96%）

血压：135/85mmHg

意识状态：GCS评分14分（睁眼4分，语言5分，运动5分），嗜睡，可简单对答，右侧肢体肌力Ⅲ级，左侧肢体肌力Ⅴ级。

（三）治疗与护理措施

用药：

脱水降颅压：20%甘露醇125mlq8h静脉滴注；

预防感染：头孢曲松钠2gq12h静脉滴注；

营养神经：甲钴胺0.5mgtid口服；

抑酸护胃：奥美拉唑40mgqd静脉滴注。

管道护理：

头部引流管（硬膜外引流）：术后第3天拔除，拔管前引流量约50ml/d，色淡红；

留置导尿管：通畅，尿液清亮，24小时尿量约1800ml；

外周静脉留置针：右前臂，无红肿渗液。

基础护理：

每2小时翻身拍背，预防压疮；

口腔护理bid，会阴护理bid；

协助床上主动/被动活动右侧肢体，每日3次。

（四）现存护理问题

潜在并发症：颅内出血、脑水肿、颅内感染、肺部感染；

躯体活动障碍：与右侧肢体肌力下降有关；

营养失调：低于机体需要量（术后进食少，每日摄入约800kcal）；

焦虑：与担心预后有关（家属多次询问“会不会瘫痪”）。

三、护理评估与讨论（主查人李护士长）

（一）术后并发症风险评估

1.颅内出血（术后48小时内高发，需重点关注）

评估要点：

意识状态：若GCS评分下降≥2分，需警惕颅内压增高；

瞳孔变化：双侧瞳孔是否等大等圆（目前左侧3mm，右侧3mm，对光反射灵敏）；

头痛呕吐：患者主诉“头部胀痛”，需与术后正常反应鉴别（甘露醇输注后可缓解）；

引流液：拔管前引流液颜色突然加深或量增多（如＞100ml/h）需立即报告医生。

护理建议：

严格控制血压（目标值：收缩压＜140mmHg），避免情绪激动或剧烈咳嗽；

每班记录GCS评分、瞳孔及头痛情况，发现异常立即行头颅CT；

甘露醇输注时需快速滴注（30分钟内输完），观察尿量及电解质（术后第2天血钾3.5mmol/L，已补钾）。

2.肺部感染（术后卧床患者常见并发症）

评估要点：

呼吸音：双肺呼吸音清，未闻及湿啰音；

痰液：患者无力咳痰，痰液黏稠，需负压吸痰（每日2-3次）；

血常规：白细胞计数7.8×10?/L（正常范围），C反应蛋白15mg/L（轻度升高）。

护理建议：

加强拍背咳痰（空心掌从下往上，力度适中），必要时雾化吸入（氨溴索15mgbid）；

抬高床头30°-45°，减少误吸风险；

指导患者进行缩唇呼吸训练，每日2次，每次10分钟。

3.深静脉血栓（DVT）预防

评估要点：

右侧下肢周径：大腿52cm，小腿38cm（与左侧基本一致）；

皮肤温度：正常，无肿胀、疼痛。

护理建议：

每日行下肢气压治疗2次，每次30分钟；

指导家属协助按摩右侧下肢肌肉，重点是腓肠肌和股四头肌；

监测D-二聚体（术后第3天为0.8mg/L，正常＜0.5mg/L，需动态观察）。

（二）躯体活动障碍护理优化

现状：患者右侧肢体肌力Ⅲ级，可在床上平移，但无法抬离床面。

康复训练计划（与康复师沟通后调整）：

被动训练：每日3次，每次20分钟，包括关节屈伸、旋转（重点是肩、髋、膝关节）；

主动训练：指导患者用左侧手辅助右侧肢体抬举，每日2次，每次15分钟；

坐位训练：术后第5天开始尝试床头抬高60°坐位，每日2次，每次10分钟（需监测血压变化）。

注意事项：训练时避免过度用力，防止肌肉拉伤；若出现头晕、恶心，立即停止训练并平卧。

（三）营养支持方案调整

现状：患者术后第3天开始进食流质（米汤、藕粉），但食欲差，每日仅摄入约800kcal（目标量为1500-1800kcal）。

干预措施：

饮食指导：改为半流质饮食（鸡蛋羹、肉末粥、蔬菜泥），少量多餐（每日5-6次）；

营养补充：遵医嘱予肠内营养乳剂（瑞素）500ml/d，缓慢鼻饲（若患者拒绝鼻饲，可改为口服补充）；

监测指标：每周测体重1次，每3天查血清白蛋白（术后第3天为32g/L，轻