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原发性心肌病术后的护理个案

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，52岁，因“反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周”入院。既往无高血压、糖尿病病史，无吸烟饮酒史。入院诊断为扩张型心肌病（原发性心肌病的常见类型），心功能Ⅲ级（NYHA分级）。经心脏超声检查提示：左心室射血分数（LVEF）28%，左心室舒张末期内径（LVEDD）68mm，符合扩张型心肌病典型表现。

手术情况

患者入院后经药物治疗（利尿剂、ACEI类药物、β受体阻滞剂）症状无明显改善，经多学科会诊评估后，于入院第10天行心脏再同步化治疗（CRT-D）植入术（含心脏再同步化起搏器及埋藏式心脏转复除颤器）。手术过程顺利，术中未出现严重并发症，术后安返CCU监护。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

循环系统

生命体征：术后入CCU时，体温36.8℃，心率72次/分，血压125/75mmHg，呼吸20次/分，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

心功能：术后6小时复查心脏超声，LVEF提升至35%，LVEDD缩小至62mm；心电图示起搏心律，QRS波群宽度由术前160ms缩窄至120ms，提示心脏再同步化效果初步显现。

伤口情况：左胸前区手术切口长约5cm，敷料干燥，无渗血渗液，局部皮肤无红肿。

呼吸系统

患者自主呼吸平稳，无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

泌尿系统

术后留置导尿管通畅，尿液颜色清亮，24小时尿量约1800ml，肾功能指标（血肌酐、尿素氮）在正常范围。

疼痛评估

采用数字评分法（NRS）评估，患者术后切口疼痛评分为3分（轻度疼痛），无胸痛、肩背痛等不适。

（二）心理社会评估

患者因长期受疾病困扰，对手术效果存在焦虑，担心起搏器功能异常及术后生活质量。家属对患者支持度高，但对术后护理知识了解不足。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

潜在并发症：心律失常、电极脱位、囊袋出血或感染、心力衰竭加重。

疼痛：与手术切口刺激有关。

焦虑：与担心手术效果及预后有关。

知识缺乏：缺乏CRT-D术后自我护理及康复知识。

（二）护理目标

患者术后72小时内生命体征平稳，无严重心律失常、电极脱位等并发症。

患者切口疼痛评分降至2分以下，舒适感提升。

患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗护理。

患者及家属掌握术后康复及起搏器自我管理知识，出院前能独立完成伤口观察、药物服用等操作。

四、护理措施

（一）严密病情监测

心电监护

持续心电监护72小时，重点观察起搏心律的稳定性：确认起搏器模式为DDD（房室顺序起搏），起搏频率60次/分，感知灵敏度正常。若出现起搏信号消失、QRS波群增宽（提示电极脱位）或室性心动过速（需警惕除颤器触发），立即报告医生处理。

每小时记录生命体征，若血压低于90/60mmHg或心率＞100次/分，结合患者有无头晕、冷汗等症状，警惕心源性休克或心力衰竭加重。

伤口与囊袋护理

术后24小时内每2小时观察切口敷料，若出现渗血（尤其是囊袋部位，因起搏器埋置于皮下囊袋内，易因止血不彻底出血），立即用沙袋压迫止血（重量1kg，压迫时间30分钟），并报告医生。

术后第1天更换敷料，严格无菌操作，观察囊袋有无肿胀、淤血（若囊袋张力高，提示可能出血），皮肤温度及颜色是否正常。术后7天内保持切口干燥，避免沾水。

出入量管理

准确记录24小时出入量，维持负平衡（出量＞入量500ml/d），避免液体负荷过重诱发心力衰竭。若患者尿量＜30ml/h，结合利尿剂使用情况，评估是否需要调整药物剂量。

（二）疼痛管理

药物干预

术后6小时遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，若疼痛评分＞4分，临时加用盐酸曲马多注射液50mg肌内注射。

非药物干预

指导患者取半卧位或健侧卧位（避免压迫术侧），减少切口牵拉；通过听音乐、聊天等方式转移注意力，缓解疼痛。

（三）心理护理

沟通与解释

术后每日与患者沟通30分钟，用通俗语言解释CRT-D的工作原理（如“起搏器会帮助你的左右心室同步收缩，就像给心脏装了个‘节拍器’，除颤器则是‘安全气囊’，遇到危险会自动保护你”），展示术后心脏超声改善的数据，增强其信心。

家属支持

鼓励家属参与护理，如协助患者翻身、喂食，同时向家属讲解患者情绪对康复的影响，共同营造积极的氛围。

（四）康复指导

体位与活动指导

术后24小时内卧床休息，术侧上肢（左侧）制动，避免外展、上举超过90°（防止电极脱位）；术后第2天可在床上坐起，逐渐过渡到床边站立；术后第3天可在病房内缓慢行走（每次5分钟，每日3次），避免剧烈运动。

出院前指导患者：术后1个月内避免术侧上肢提重物（＜2kg），避免剧烈咳嗽、打喷嚏时过度用力（可用手按压囊袋部位，减少牵拉）。

药物指导

列出术后需长期服用的药物清单（见表1），强调遵医嘱服药的重要性：如β受体阻滞剂（美