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胆结石术后个案护理

一、病例资料

患者张女士，45岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，进食油腻食物后加重，偶伴恶心、呕吐，未规律治疗。1周前疼痛加剧，呈持续性绞痛，向右肩背部放射，伴发热（体温最高38.5℃），遂至我院急诊就诊。

入院检查：

体格检查：右上腹压痛（+），Murphy征（+），无反跳痛及肌紧张。

实验室检查：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；肝功能示谷丙转氨酶（ALT）89U/L，谷草转氨酶（AST）76U/L，总胆红素（TBIL）23μmol/L（轻度升高）。

影像学检查：腹部超声提示“胆囊结石（多发，最大直径约1.2cm），胆囊炎”；腹部CT未见胆管扩张及结石。

诊断：慢性胆囊炎急性发作、胆囊多发结石。

治疗方案：完善术前检查后，于入院第3日行腹腔镜下胆囊切除术（LC），手术过程顺利，术中出血约20ml，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg；术后6小时体温升至37.8℃（吸收热），无寒战。

疼痛评估：采用NRS疼痛评分法，术后2小时患者主诉切口处疼痛，评分4分（中度疼痛），伴肩背部酸胀感（腹腔镜术后CO?残留刺激膈神经所致）。