扁担体术后护理查房.docVIP

扁桃体摘除术后护理查房

一、查房目的

评估患者扁桃体摘除术后的病情恢复情况，及时发现并处理术后出血、感染、疼痛等并发症风险。

规范术后护理操作流程，明确疼痛管理、饮食指导、口腔护理等核心护理措施的执行要点。

强化医护协作，针对患者个性化需求调整护理方案，提升围手术期护理质量。

总结术后护理经验，为临床护理团队提供典型病例参考，降低同类手术患者的并发症发生率。

二、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某

性别：女

年龄：28岁

床号：耳鼻喉科3床

住院号：ENT2025120103

入院时间：2025年12月1日

手术时间：2025年12月3日10:00-11:30

主诉：反复咽痛伴发热2年，加重1周。

现病史：患者2年来反复出现双侧咽痛，伴低热（体温37.5-38℃），每年发作5-6次，曾多次在外院诊断为“慢性扁桃体炎急性发作”，予抗生素治疗后症状缓解，但易复发。1周前患者受凉后咽痛再次加重，伴吞咽困难、发热（最高38.5℃），无呼吸困难、声音嘶哑，为求根治入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术外伤史。

术前检查：

体格检查：双侧扁桃体Ⅲ度肿大，表面充血，隐窝口可见黄白色分泌物，下颌下淋巴结肿大、压痛。

实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%；凝血功能、肝肾功能、心电图均正常。

影像学检查：颈部超声提示双侧扁桃体肿大，未见脓肿形成。

手术方式：全麻下行双侧扁桃体摘除术（剥离法），术中出血约30ml，未输血，术后安返病房，留置一次性带刻度负压引流管（引流液为淡红色血性液）。

术后诊断：慢性扁桃体炎（双侧）。

三、护理评估

（一）生命体征评估

体温：术后6小时体温37.8℃（低热），术后24小时体温36.9℃（恢复正常），目前（术后48小时）体温36.7℃。

脉搏：术后6小时88次/分，术后24小时76次/分，目前72次/分。

呼吸：术后6小时18次/分，术后24小时16次/分，目前16次/分，呼吸平稳，无呼吸困难。

血压：术后6小时125/80mmHg，术后24小时118/75mmHg，目前120/76mmHg，血压稳定。

（二）伤口与引流评估

伤口情况：患者主诉咽部疼痛（NRS评分：术后6小时7分，术后24小时5分，目前3分），张口可见咽部创面覆盖白色假膜（术后24小时开始形成，目前假膜完整，无渗血、红肿）。

引流情况：术后6小时引流液量约20ml（淡红色），术后12小时引流液量约5ml，术后24小时引流液量＜2ml，于术后24小时拔除引流管，拔除后创面无活动性出血。

（三）饮食与营养评估

术后6小时：遵医嘱予冷流质饮食（如冰牛奶、凉米汤），患者可缓慢吞咽，无呛咳，摄入量约200ml/次。

术后24小时：过渡至温凉流质饮食（如藕粉、蒸蛋羹凉至室温），摄入量约300ml/次，每日4-5次，未出现腹胀、腹泻。

营养状态：术前体重52kg，术后48小时体重51.5kg，无明显体重下降，血清白蛋白38g/L（正常范围35-50g/L），营养状况良好。

（四）口腔卫生评估

术后6小时开始使用复方氯己定含漱液（稀释后）含漱，每日4次，患者配合度良好，口腔黏膜湿润，无口臭，假膜表面清洁。

（五）心理状态评估

患者对术后恢复情况较关注，担心伤口出血及疼痛影响进食，经医护人员解释后情绪稳定，能主动配合护理操作。

（六）睡眠与活动评估

睡眠：术后因疼痛影响睡眠（夜间易醒），予镇痛处理后，术后24小时睡眠质量改善（夜间连续睡眠5-6小时）。

活动：术后6小时可床上翻身，术后24小时可床边站立，目前可缓慢步行至卫生间，活动时无头晕、乏力。

四、护理问题与措施

（一）疼痛：与手术创面刺激、假膜形成有关

护理目标：术后48小时内患者咽部疼痛NRS评分降至≤3分，睡眠不受影响。

护理措施：

疼痛评估：每4小时采用NRS评分法评估疼痛程度，记录疼痛性质、持续时间及诱发因素。

药物镇痛：术后6小时予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（q12h），疼痛评分＞5分时临时予地佐辛5mg静脉推注（q6hprn）；术后24小时调整为布洛芬缓释胶囊0.3g口服（q12h），未再使用强效镇痛药。

非药物镇痛：指导患者通过听音乐、深呼吸放松训练转移注意力；颈部冷敷（术后24小时内），每次15-20分钟，每日3次，减轻局部充血水肿。

体位护理：术后6小时内予半坐卧位（床头抬高30°），减少头部充血，缓解伤口张力；睡眠时可采用侧卧位，避免压迫创面。

效果评价：术后48小时患者NRS评分3分，可安静入睡，未诉明显疼痛困扰。

（二）有出血的风险：与手术创面血管暴露、凝血功能异常或剧烈活动有关

护理目标：术后72小时内无活动性出血，引流液量逐渐减少至拔除引流管。

护理措施：

出血观察：密切观察患者面色、意识、血压、脉搏