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精神疾病治疗知情同意书

为保障您在接受精神疾病治疗过程中的合法权益，促进医患双方充分沟通，现根据《中华人民共和国民法典》《精神卫生法》等相关法律法规，就您即将接受的治疗方案、潜在风险、获益及您的权利义务等事项向您进行详细说明。请您在完全理解以下内容后，自主决定是否同意接受治疗。

一、患者基本信息确认

您的姓名：________（以下简称“患者”）；性别：________；年龄：________；身份证号：________；联系地址：________；紧急联系人：________（与患者关系：________）；联系电话：________。如患者为无民事行为能力人或限制民事行为能力人（需提供法定监护人证明文件），则由监护人（姓名：________，身份证号：________）代为行使知情同意权。

二、当前病情与诊断依据说明

经系统精神检查、病史采集（包括患者自述、家属补充及既往诊疗记录）、辅助检查（如血常规、肝肾功能、心电图、心理测评量表等），结合《国际疾病分类（第11版）》（ICD-11）或《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》（DSM-5）诊断标准，目前初步诊断为：________（如精神分裂症、双相情感障碍、重度抑郁发作等）。当前主要症状表现为：________（需具体描述，如“言语性幻听（评论性幻听为主）、关系妄想（坚信周围人议论自己）、情感反应不协调、社会功能严重受损（无