疼痛与有关及护理个案.docVIP

晚期胰腺癌伴顽固性癌痛个案护理

一、病例资料

患者男性，68岁，因“反复上腹痛3月，加重伴腰背部放射痛1周”入院。患者3月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，未予重视。1周前疼痛加剧，性质转为持续性钝痛，夜间尤甚，疼痛评分（NRS）8分，伴腰背部放射痛，影响睡眠及进食。入院后完善相关检查，腹部增强CT提示胰腺体尾部占位性病变，大小约5.2cm×4.5cm，侵犯腹腔神经丛，肝内多发转移灶。肿瘤标志物CA19-9显著升高（＞1000U/ml），病理活检确诊为胰腺导管腺癌（Ⅳ期）。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制尚可。无药物过敏史，无烟酒嗜好。

二、护理评估

（一）疼痛评估

采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，患者静息时疼痛评分为7分，活动时达9分，疼痛性质为持续性钝痛伴阵发性刺痛，夜间疼痛加剧，影响睡眠（每晚睡眠不足3小时）。疼痛部位以上腹部及腰背部为主，呈放射状，无明显缓解因素。患者自述“疼得不想说话，连翻身都不敢”，情绪焦虑，对治疗缺乏信心。

（二）生理评估

患者体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。身高172cm，体重52kg，近1月体重下降5kg。营养风险筛查（NRS2002）评分5分，存在高营养风险。实验室检查示血红蛋白92g/L（轻度贫血），白蛋白30g/L（低蛋白血症），肝肾功能基本正常。

（三）心理社