不稳定心绞痛pci术后护理个案.docVIP

不稳定型心绞痛患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张先生

性别：男

年龄：58岁

职业：退休教师

主诉：反复胸痛1个月，加重2天。

现病史：患者1个月前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，每次持续约3-5分钟，休息后可缓解，未予重视。2天前胸痛发作频繁，每日3-4次，持续时间延长至10分钟左右，伴出汗、乏力，遂来我院急诊。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳（HbA1c7.8%）；吸烟史30年，每日20支。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP150/95mmHg。神志清楚，精神差，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

辅助检查：

心电图：V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。

心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml（正常范围0.04ng/ml）。

心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数（EF）60%。

冠状动脉造影：左前降支近段狭窄85%，回旋支中段狭窄70%，右冠状动脉中段狭窄60%。

诊断：

不稳定型心绞痛

冠状动脉粥样硬化性心脏病

高血压病2级（很高危组）

2型糖尿病

治疗方案：

急诊行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），于左前降支植入药物洗脱支架1枚。

术后予双联抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛）、他汀类药物（阿托伐他汀）、β受体阻滞剂（美托洛尔）、ACEI类药物（依那普利）及降糖药物（胰岛素）治疗。

二、术后护理评估

1.生理评估

生命体征：术后返回CCU，持续心电监护显示心率75次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%。

穿刺部位：右侧桡动脉穿刺点无渗血、血肿，桡动脉搏动良好。

疼痛评估：患者主诉胸痛较术前明显缓解，VAS评分2分（0-10分）。

其他：无恶心、呕吐，尿量正常。

2.心理社会评估

患者因突发疾病及手术治疗，存在焦虑情绪，担心预后及支架使用寿命。

家属对疾病认知不足，对术后护理知识缺乏了解。

3.护理问题

根据评估结果，确定以下护理问题：

潜在并发症：出血、支架内血栓形成、心律失常、心力衰竭。

焦虑：与担心疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏PCI术后自我护理知识。

活动无耐力：与心肌缺血、心功能减退有关。

三、术后护理措施

1.严密监测病情变化

心电监护：持续监测心率、心律、血压、血氧饱和度，每30分钟记录1次，发现异常及时报告医生。

穿刺部位护理：观察穿刺点有无渗血、血肿，保持敷料清洁干燥，术后6小时拆除加压绷带，指导患者避免穿刺侧肢体过度弯曲及提重物。

疼痛管理：评估患者疼痛程度，遵医嘱予硝酸酯类药物（如硝酸甘油）舌下含服或静脉泵入，缓解胸痛症状。

出入量管理：准确记录24小时出入量，维持水、电解质平衡。

2.预防并发症

（1）出血

观察指标：密切观察患者皮肤黏膜有无瘀斑、牙龈出血、鼻出血，尿液、粪便颜色，有无呕血、黑便等。

护理措施：

遵医嘱使用双联抗血小板药物，注意观察药物不良反应。

指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便，防止腹压增高引起出血。

如需进行有创操作（如静脉穿刺），延长按压时间至5-10分钟。

（2）支架内血栓形成

观察指标：注意患者有无胸痛、胸闷、心悸等症状，心电图有无ST-T改变。

护理措施：

严格遵医嘱按时按量给予抗血小板药物，不可擅自停药或减量。

鼓励患者多饮水，促进造影剂排泄，减少血栓形成风险。

指导患者早期适当活动，避免长时间卧床。

（3）心律失常

观察指标：持续心电监护，注意有无室性早搏、室速、房颤等心律失常。

护理措施：

保持患者情绪稳定，避免情绪激动。

遵医嘱使用β受体阻滞剂，控制心率在60-70次/分。

备好抢救药品及设备，如除颤仪、起搏器等。

（4）心力衰竭

观察指标：观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、下肢水肿等症状，监测肺部啰音及颈静脉充盈情况。

护理措施：

控制输液速度，避免液体过多过快。

遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米），减轻心脏负荷。

指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量5g。

3.心理护理

沟通交流：护士每日与患者及家属沟通，耐心解答疑问，介绍PCI术后康复知识及成功案例，增强患者信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，缓解焦虑情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

4.健康教育

（1）饮食指导

原则：低盐、低脂、低糖、高纤维饮食。

具体措施：

控制每日食盐摄入量5g，避免食用咸菜、腌制品等。

减少动物脂肪及胆固醇摄入，如肥肉、动物内脏、蛋黄等，每日胆固醇摄入量300mg。