肛裂最重要的护理个案.docVIP

慢性肛裂合并便秘患者的个案护理

一、个案情况

患者，男性，45岁，公司职员。主诉反复肛门疼痛伴便血2年，加重1周。患者2年前无明显诱因出现排便时肛门剧烈疼痛，呈刀割样，持续数分钟至十余分钟不等，便后缓解，偶有少量鲜血滴出。曾自行购买痔疮膏外用，症状时好时坏。近1周因工作压力大、饮食不规律，症状明显加重，排便时疼痛剧烈，便后疼痛持续1-2小时，影响睡眠及日常生活，遂来院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。

个人史：长期久坐，缺乏运动，饮食偏辛辣，膳食纤维摄入不足，每日饮水量约800ml。

专科检查：肛门外观无明显异常，指检时肛门括约肌紧张，于肛门后正中位可触及一纵行裂口，长约1.5cm，边缘增厚，基底色灰白，触痛明显，指套无染血。肛门镜检查示裂口处黏膜充血、水肿。

辅助检查：血常规、凝血功能正常，粪便常规及隐血试验阴性。

诊断：慢性肛裂。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，患者排便时疼痛评分为8分，便后疼痛评分为6分，疼痛严重影响患者的日常生活和睡眠。

排便情况：患者排便间隔时间为3-5天，粪便干结呈羊粪状，排便费力，每次排便时间约15-20分钟。

营养状况：患者身高175cm，体重70kg，BMI为22.86kg/m2，营养状况良好，但膳食纤维摄入不足。

睡眠状况：因肛门疼痛影响睡眠，患者每晚睡