癌症晚期术后护理查房.docVIP

癌症晚期患者术后综合护理查房记录

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：女

年龄：68岁

床号：肿瘤科3床

住院号：2025012345

诊断：右肺腺癌IV期术后（T4N2M1），伴胸膜转移、骨转移

主诉：

患者因“右肺癌术后10天，胸闷、气促加重3天”入院。

现病史：

患者于2025年11月20日在全麻下行“右肺上叶切除术+纵隔淋巴结清扫术”，术后病理提示右肺腺癌，中分化，肿瘤大小5.2cm×4.8cm，侵犯脏层胸膜，纵隔淋巴结转移（3/12），基因检测提示EGFR基因突变（19外显子缺失）。术后患者恢复尚可，于11月30日出院。近3天患者自觉胸闷、气促明显加重，活动后尤甚，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，无畏寒、发热，无胸痛、咯血，为进一步治疗收入我科。

既往史：

高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制尚可。

糖尿病病史5年，规律服用二甲双胍片（0.5g，tid），血糖控制在空腹6-7mmol/L，餐后2小时8-9mmol/L。

否认冠心病、脑血管疾病等病史。

否认药物过敏史。

个人史：

吸烟史30年，20支/天，已戒烟10年。

否认饮酒史。

否认疫区接触史。

家族史：

父亲因“肺癌”去世，母亲健在，否认其他家族遗传性疾病史。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：

T：36.8℃

P：102次/分

R：24次