脾动脉瘤手术后的护理个案.docVIP

脾动脉瘤切除术后患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者张XX，女性，58岁，因“体检发现脾动脉瘤1月余”入院。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及输血史。入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。辅助检查：腹部增强CT示“脾动脉近脾门处动脉瘤，大小约2.8cm×3.2cm，瘤体壁薄，未见明显附壁血栓”；血常规、凝血功能、肝肾功能及电解质均未见明显异常。

入院后完善术前准备，于2025年10月12日在全麻下行“腹腔镜下脾动脉瘤切除术+脾动脉重建术”，手术过程顺利，历时150分钟，术中出血约100ml，未输血。术后转入外科监护室（SICU）观察，予心电监护、吸氧（3L/min）、补液、抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠2gq12h）、抑酸（泮托拉唑40mgqd）、止痛（帕瑞昔布钠40mgq12h）等治疗，术后6小时转回普通病房。

二、护理评估

（一）术后即时评估（术后0-24小时）

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%（吸氧状态下）。

伤口与引流：腹部可见4个腹腔镜穿刺孔（直径0.5-1.0cm），敷料干燥无渗血；脾窝处放置1根腹腔引流管，引流出淡红色血性液体约50ml，引流管通畅，固定良好。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评分为4分，表现为腹部胀痛，可忍受，偶有皱眉、辗转。

心理状态：患者因对手术效果及恢复情况存在担忧，情绪略显焦虑，反复询问“伤口会不会裂开”“什么时候能吃饭”。

（二）术后24-72小时评估

生命体征：体温37.2℃（低热，考虑吸收热），脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度99%（停氧后）。

引流情况：腹腔引流液颜色转为淡血性，量约30ml/24h；无恶心、呕吐，肠鸣音恢复至3次/分。

疼痛评估：NRS评分为2分，疼痛明显缓解，可自主翻身。

并发症风险：存在出血、感染、下肢深静脉血栓（DVT）等风险（根据Caprini血栓风险评估表评分为5分，属于高风险）。

（三）术后72小时至出院前评估

伤口愈合：穿刺孔敷料干燥，无红肿、渗液，已更换敷料1次。

引流管情况：术后第3天引流液量＜10ml/24h，颜色清亮，予拔除腹腔引流管。

饮食与活动：已过渡至半流质饮食，无腹胀、腹泻；可床边站立，缓慢行走5-10分钟，无头晕、乏力。

心理状态：焦虑缓解，能主动配合护理操作，对恢复情况较满意。

三、护理问题与护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、腹腔引流管刺激有关

护理目标：患者术后72小时内疼痛NRS评分≤3分，能安静休息。

护理措施：

药物止痛：遵医嘱按时予帕瑞昔布钠40mg静脉注射（q12h），术后48小时根据疼痛评分调整为口服塞来昔布胶囊（200mgbid），避免疼痛加剧。

非药物止痛：

指导患者取半卧位，减轻腹部张力；

采用分散注意力法（如听轻音乐、与家属聊天）缓解疼痛；

避免引流管牵拉，翻身时动作轻柔，防止引流管刺激腹膜。

疼痛观察：每4小时评估疼痛评分，记录疼痛部位、性质及缓解情况，若疼痛突然加剧或出现剧烈腹痛，及时报告医生排除腹腔内出血。

护理效果：术后24小时疼痛NRS评分降至2分，术后48小时停用静脉止痛药，患者可自主活动，睡眠良好。

（二）有出血的风险：与手术创面渗血、血管结扎线脱落有关

护理目标：患者术后未发生腹腔内大出血，生命体征平稳。

护理措施：

生命体征监测：术后24小时内每30分钟测量血压、脉搏、呼吸，之后每1小时测量1次，至生命体征平稳后改为每4小时1次。若血压下降＞20mmHg或脉搏＞100次/分，及时报告医生。

引流液观察：每小时观察腹腔引流液的颜色、量及性质，记录24小时总量。若引流液量突然增多（＞100ml/h）、颜色鲜红或出现血凝块，提示可能存在活动性出血，立即通知医生处理。

伤口观察：每日观察穿刺孔敷料情况，若敷料渗血较多，及时更换并加压包扎；避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，防止创面出血。

实验室指标监测：术后每日复查血常规，观察血红蛋白（Hb）及红细胞压积（HCT）变化。患者术后第1天Hb为115g/L，第2天为110g/L，无明显下降。

护理效果：术后腹腔引流液逐渐减少，颜色由淡红转为清亮，未发生出血并发症。

（三）有感染的风险：与手术创伤、引流管留置有关

护理目标：患者术后体温正常，伤口无红肿渗液，血常规白细胞计数正常。

护理措施：

体温监测：每4小时测量体温1次，若体温＞38.5℃，予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷额头），并遵医嘱复查血常规及血培养。

伤口护理：严