肾病的治疗与护理个案.docVIP

慢性肾小球肾炎合并肾功能不全个案护理

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：48岁

职业：建筑工人

入院日期：2025年8月15日

主诉：反复双下肢水肿3年，加重伴乏力、食欲减退1周。

既往史：高血压病史5年，最高血压165/100mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”，血压控制在140-150/90-95mmHg；否认糖尿病、冠心病史；无药物过敏史。

个人史：长期从事重体力劳动，作息不规律；吸烟20年，每日约10支；饮酒史15年，每周饮酒3-4次，每次约250ml白酒。

家族史：父亲患有高血压，母亲患有2型糖尿病。

二、病情诊断

（一）入院查体

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg，体重78kg，身高175cm，BMI25.4（超重）。

专科体征：双下肢凹陷性水肿（+），水肿范围至膝关节以下；眼睑轻度水肿；心肺听诊无异常；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；肾区无叩击痛。

（二）辅助检查

检查项目

检查结果

参考范围

尿常规

尿蛋白（+++）

阴性

尿潜血（++）

阴性

尿红细胞15-20/HP

0-3/HP

肾功能

血肌酐（Scr）186μmol/L

57-111μmol/L

尿素氮（BUN）9.2mmol/L

3.1-8.0mmol/L

估算肾小球滤过率（eGFR）45ml/min/1.73m2

≥90ml/min/1.73m2

电解质

血钾5.1mmol/L

3.5-5.3mmol/L

血钠138mmol/L

137-147mmol/L

血脂

总胆固醇6.8mmol/L

3.1-5.7mmol/L

甘油三酯2.5mmol/L

0.4-1.8mmol/L

肾脏超声

双肾体积略缩小（左肾9.8×4.5×4.2cm，右肾9.6×4.3×4.0cm），皮质回声增强

双肾体积正常（约10-12×5-6×3-4cm）

（三）最终诊断

慢性肾小球肾炎

慢性肾脏病3期（CKD3期，eGFR45ml/min/1.73m2）

高血压3级（很高危）

高脂血症

三、治疗方案

（一）药物治疗

降压药物：

缬沙坦胶囊80mgpoqd（ARB类药物，降低血压同时减少尿蛋白，保护肾功能）；

硝苯地平控释片30mgpoqd（钙通道阻滞剂，联合降压，维持血压＜130/80mmHg）。

减少尿蛋白与保护肾功能：

缬沙坦胶囊（同上，通过扩张肾小球出球小动脉，降低肾小球内压，减少蛋白漏出）。

调脂治疗：

阿托伐他汀钙片20mgpoqn（他汀类药物，降低血脂，延缓肾动脉硬化进展）。

对症治疗：

氢氯噻嗪片25mgpoqd（利尿剂，减轻水肿，监测血钾水平）；

碳酸氢钠片0.5gpotid（纠正潜在代谢性酸中毒，维持血pH正常）。

（二）饮食治疗

低盐饮食：每日食盐摄入量＜3g，避免咸菜、酱菜、加工肉制品等高盐食物。

优质低蛋白饮食：每日蛋白质摄入量0.6-0.8g/kg体重，优先选择鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质蛋白，减少植物蛋白摄入（如豆类及其制品）。

低脂饮食：减少动物脂肪、油炸食品摄入，增加不饱和脂肪酸（如橄榄油、鱼油）。

限制液体摄入：根据尿量调整，每日液体入量=前1日尿量+500ml（水肿明显时严格控制）。

（三）生活方式干预

戒烟限酒：完全戒烟，避免饮酒。

休息与活动：急性期卧床休息，水肿减轻后适当活动（如散步），避免重体力劳动。

体重管理：通过饮食与运动控制体重，目标BMI＜24。

四、护理措施

（一）病情观察护理

生命体征监测：每日定时测量血压（早晚各1次，固定体位与血压计）、体温、脉搏、呼吸；每周监测体重1次，水肿明显时每日监测。

症状观察：观察水肿部位、范围及程度变化，记录24小时出入量（尤其尿量）；观察有无乏力、食欲减退、恶心呕吐等肾功能恶化表现；监测有无头痛、头晕等高血压脑病先兆。

实验室指标监测：遵医嘱每周复查尿常规、肾功能、电解质，每月复查血脂，及时发现异常并报告医生。

（二）用药护理

药物指导：

缬沙坦：告知患者需长期服用，不可自行停药，服药期间可能出现头晕（体位性低血压），改变体位时动作宜缓慢。

硝苯地平控释片：整片吞服，不可掰开或咀嚼，避免影响药效；可能出现面部潮红、下肢水肿，若症状明显及时告知护士。

氢氯噻嗪：服药期间多进食香蕉、橙子等含钾食物，预防低钾血症；监测尿量变化。

用药依从性管理：制作“服药时间表”，护士每日晨间协助发药，确保患者按时服药；向患者讲解药物对延缓病情进展的重要性，提高依从性。

（三）饮食护理

饮食指导：

低盐饮食：示范如何使用限盐勺，告知患者烹饪时用醋、柠檬汁等替代盐调味；避免食用腌制食品（如咸菜、腊肉）、罐头食品及加工零食（如薯片）。

优质低蛋白饮食：举例说明每日蛋白摄入量（如体重78kg，每日蛋白约47-62g