腰麻病人的术后护理查房.docVIP

腰麻术后患者护理查房记录

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李XX，性别：男，年龄：58岁，住院号：20251218001，诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5），手术方式：经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术，麻醉方式：腰麻（蛛网膜下腔阻滞）。

手术时间：2025年12月17日14:00-16:00，术后返回病房时间：16:30。

生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压128/72mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

主诉：术后腰部切口疼痛，双下肢麻木感较术前减轻，无头痛、恶心呕吐。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（30mgqd），血压控制良好；否认糖尿病、心脏病史，无药物过敏史。

二、护理评估

（一）神经系统评估

麻醉恢复情况：

麻醉平面：术后6小时评估，麻醉平面降至T10以下，双下肢感觉、运动功能逐渐恢复，左下肢肌力3级，右下肢肌力4级（术前肌力均为4级）。

神经反射：膝腱反射、跟腱反射减弱，跖反射存在，病理征未引出。

疼痛评分：采用NRS评分法，静息时疼痛评分为3分，翻身时为5分，遵医嘱予帕瑞昔布钠40mgivq12h止痛。

感觉功能：

双下肢皮肤感觉对称，针刺觉、温度觉存在，麻木区域较术前缩小至小腿外侧，无感觉异常加重。

（二）循环系统评估

血压监测：术后即刻血压115/68mmHg，予补液（林格液500ml）后逐渐回升至128/72mmHg，目前血压稳定。

心率及心律：心率波动于78-85次/分，心律齐，无心律失常。

末梢循环：双足背动脉搏动对称有力，皮肤温度正常，无苍白、发绀。

（三）呼吸系统评估

呼吸状态：呼吸平稳，胸廓起伏对称，无呼吸困难、咳嗽咳痰，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

氧合情况：术后持续鼻导管吸氧2L/min，血氧饱和度维持在98%-100%，6小时后改为间断吸氧。

（四）切口及引流评估

切口情况：腰部切口长约1.5cm，敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、硬结。

引流管：留置硬膜外引流管1根，引流液呈淡血性，量约50ml（术后6小时），引流管通畅，固定妥善，无扭曲、受压。

（五）其他评估

排尿情况：术后8小时未自行排尿，膀胱区叩诊浊音，予留置导尿管，引出淡黄色尿液约400ml，尿液清亮，无浑浊、血尿。

胃肠道功能：术后禁食禁水，无恶心呕吐，肠鸣音减弱（1次/分），予腹部按摩促进肠蠕动。

心理状态：患者对术后恢复存在焦虑，担心双下肢功能恢复情况，护士已予心理疏导，讲解康复训练计划。

三、护理问题及措施

（一）潜在并发症：麻醉后头痛

护理措施：

术后去枕平卧6小时，避免抬头或坐起，减少脑脊液外漏风险。

保持病房安静，避免强光刺激，指导患者缓慢翻身，防止体位性低血压。

密切观察头痛症状，若出现前额或枕部疼痛，伴恶心、畏光，及时报告医生，遵医嘱予静脉补液（生理盐水1000ml）及镇痛处理。

（二）疼痛：与手术创伤及麻醉恢复有关

护理措施：

遵医嘱予帕瑞昔布钠40mgivq12h，观察药物疗效及不良反应（如胃肠道不适）。

指导患者采用放松疗法（如深呼吸、听音乐），分散注意力，减轻疼痛感知。

协助患者取舒适体位（轴线翻身），避免腰部扭曲，减少切口牵拉。

（三）排尿困难：与麻醉后膀胱括约肌功能未恢复有关

护理措施：

留置导尿管期间，保持尿道口清洁，每日用0.05%聚维酮碘消毒2次，防止尿路感染。

夹闭导尿管，每2-3小时开放1次，训练膀胱功能，观察尿液颜色、量及性状。

术后第1天评估膀胱功能，若患者能自行排尿且残余尿量100ml，可拔除导尿管。

（四）焦虑：与担心术后恢复有关

护理措施：

每日与患者沟通，讲解术后恢复过程及成功案例，增强信心。

指导家属参与护理，给予情感支持，协助患者进行床上活动。

制定个性化康复计划，分阶段介绍训练内容（如踝泵运动、直腿抬高训练），让患者明确恢复目标。

四、健康指导

（一）体位指导

术后6小时内去枕平卧，6小时后可垫薄枕，轴线翻身（翻身时保持头、颈、腰、臀在同一平面），避免腰部弯曲、扭转。

术后第1天可在床上坐起，佩戴腰围后逐渐下床活动，避免久坐、久站，活动时有人陪伴，防止跌倒。

（二）饮食指导

术后6小时可进流质饮食（如米汤、藕粉），逐渐过渡至半流质（粥、烂面条）及普食。

多饮水（每日2000ml以上），多吃富含膳食纤维的食物（如蔬菜、水果），预防便秘。

避免辛辣、油腻食物，戒烟戒酒，减少胃肠道刺激。

（三）康复训练

踝泵运动：术后6小时开始，每小时做10-15次，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓。

直腿抬高训练：术后第1天开始，双腿交替抬高，每次抬高30°-45°，维持5-10秒，每组10次/侧/天，增强腰背肌力量。

腰背肌锻炼（术后2周开始）：如五点支撑法、飞燕式训练，循序渐进，避免过度劳累。

（四）出院指导

遵医嘱服药（如