硬脑膜下钻孔引流术后护理个案.docVIP

硬脑膜下血肿钻孔引流术后护理个案

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“突发头痛伴右侧肢体无力2天”入院。患者2天前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，伴右侧肢体无力，行走不稳，无恶心呕吐、意识障碍及抽搐。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认外伤史及药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，精神差，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧巴氏征阳性。头颅CT示：左侧额颞顶部慢性硬脑膜下血肿，血肿量约80ml，中线结构向右侧偏移约5mm。

入院诊断：1.左侧额颞顶部慢性硬脑膜下血肿；2.高血压病2级（很高危）。

二、治疗经过

患者入院后完善相关检查，无手术禁忌证，于入院后第2天在局部麻醉下行左侧硬脑膜下血肿钻孔引流术。手术过程顺利，术中引流出暗红色血性液体约70ml，留置硬膜下引流管一根，接无菌引流袋。术后安返病房，给予心电监护、吸氧、止血、脱水降颅压、预防感染、营养神经及控制血压等对症支持治疗。

三、护理评估

（一）术前护理评估

健康史评估：患者有高血压病史，长期服药，血压控制尚可。近期无外伤史，但慢性硬脑膜下血肿多与轻微外伤有关，患者可能未察觉。

身体状况评估：患者头痛明显，右侧肢体无力，影响日常生活。神经系统检查提示右侧肌力下降，巴氏征阳性，提示锥体束受损。

心理社会评估：患者及家属对疾病认知不足，担心手术风险及预后，存在焦虑情绪。

（二）术后护理评估

生命体征评估：术后持续心电监护，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度变化。

意识状态评估：通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估患者意识状态，观察有无嗜睡、烦躁、昏迷等意识改变。

神经系统症状评估：重点观察头痛、呕吐、肢体活动及瞳孔变化，判断有无颅内压增高或脑疝迹象。

引流管评估：观察引流液的颜色、性质、量，保持引流管通畅，防止扭曲、受压、脱落。

伤口评估：观察手术切口有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。

心理状态评估：患者术后因疼痛、担心恢复情况，可能出现紧张、焦虑情绪。

四、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤及颅内压变化有关

护理目标：患者疼痛程度减轻，能耐受。

护理措施：

评估疼痛程度：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间。

体位护理：术后抬高床头15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，缓解头痛。

药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、曲马多等，观察用药效果及不良反应。

非药物止痛：指导患者通过听音乐、深呼吸、放松训练等方式分散注意力，缓解疼痛。

病情观察：密切观察头痛性质及伴随症状，如出现剧烈头痛、呕吐、意识改变，应警惕颅内压增高或脑疝，及时报告医生处理。

（二）有颅内压增高的风险：与手术创伤、脑水肿、引流不畅有关

护理目标：患者颅内压维持在正常范围，无颅内压增高表现。

护理措施：

病情观察：密切观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动变化，每30分钟-1小时记录一次。若出现意识障碍加重、瞳孔不等大、血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢等库欣反应，提示颅内压增高，需立即报告医生。

引流管护理：

妥善固定：引流管应妥善固定于床头，高度低于侧脑室平面10-15cm，以维持正常颅内压。

保持通畅：避免引流管扭曲、受压、折叠，定时挤压引流管（由近端向远端），防止血块堵塞。

观察引流液：正常情况下，术后引流液颜色由暗红色逐渐变淡，量逐渐减少。若引流液突然增多或颜色鲜红，提示可能有再出血；若引流液浑浊，提示可能有感染。

拔管护理：术后24-48小时，引流液明显减少、颜色清亮时，可考虑拔管。拔管前先夹闭引流管24小时，观察患者有无头痛、呕吐等不适，无异常后方可拔管。

脱水治疗护理：遵医嘱使用甘露醇、呋塞米等脱水药物，快速静脉滴注，观察尿量及电解质变化，防止脱水过度或电解质紊乱。

避免颅内压增高的诱因：保持患者情绪稳定，避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等，防止颅内压骤然升高。

（三）有感染的风险：与手术创伤、留置引流管有关

护理目标：患者无感染发生，体温正常，血常规及脑脊液检查无异常。

护理措施：

严格无菌操作：更换引流袋及敷料时，严格遵守无菌技术，防止逆行感染。

保持引流管通畅：避免引流液逆流，引流袋位置应低于切口平面，防止脑脊液回流。

观察体温变化：每4小时测量体温一次，若体温超过38.5℃，及时报告医生，给予物理降温或药物降温。

合理使用抗生素：遵医嘱使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。

加强营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强机体抵抗力。

（四）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限有关

护理目标：患者