卫生院院感自查报告及整改措施.docxVIP

卫生院院感自查报告及整改措施

为进一步强化医院感染管理（以下简称“院感”），切实保障医疗质量与患者安全，我院于2024年3月1日至3月15日组织院感管理委员会成员、各科室负责人及院感兼职质控员，依据《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医疗废物管理条例》等相关法规标准，对全院院感管理工作开展了全面自查。本次自查覆盖门诊、住院部、检验科、药房、消毒供应室、发热哨点诊室、治疗室、换药室等12个重点区域，通过现场查看、查阅记录、人员访谈、随机抽查等方式，累计检查诊疗操作环节87次，调阅消毒记录、培训记录、医疗废物交接单等资料213份，访谈医护人员、保洁人员、患者及家属62人次，梳理出院感管理薄弱环节7大类19项问题。现将自查情况及整改措施报告如下：

一、自查发现的主要问题

（一）手卫生依从性及规范性不足

现场观察医护人员诊疗操作过程中，发现手卫生依从性整体为72%（目标值≥90%），其中门诊诊室、输液室等人员流动密集区域依从性仅65%。具体问题包括：部分医护人员接触患者前未执行手卫生（如为患者测量血压前未洗手）；接触污染物品后未及时清洁（如处理患者呕吐物后仅用速干手消毒剂擦拭，未流动水洗手）；手消毒剂配置不规范，个别科室存在过期手消液未及时更换（3月5日检查发现外科治疗室手消液过期2天）；洗手设施维护不到位，内科病房2个洗手池水龙头漏水，导致医护人员因不便而减少洗手频次。

（二）环境清洁与消毒执行不严格

治疗室、换药室等重点区域物表清洁消毒存在漏洞：妇科治疗室治疗台面可见明显污渍（3月8日10:00检查时，台面有碘伏残留未擦拭）；儿科病房床头柜消毒记录显示近1周仅消毒3次（标准为每日2次）；紫外线消毒灯使用管理不规范，产科病房紫外线灯累计使用时间超过1000小时（应及时更换），但未记录更换时间；检验科室生物安全柜内表面消毒不彻底，3月12日抽查发现PCR实验室生物安全柜隔板缝隙处有血渍残留。

（三）医疗废物分类与管理存在疏漏

医疗废物暂存点管理不规范：感染性废物与病理性废物混装（3月3日检查发现普外科换药室将带血纱布与患者切除的脂肪瘤组织同袋存放）；锐器盒未及时封闭，急诊科治疗室锐器盒装载量超过3/4仍未封口（3月10日15:00检查时，盒内已装入注射器、缝合针等锐器，高度达盒体4/5）；医疗废物交接记录不完整，3月1日至3月10日的交接单中，2份未填写具体重量（仅标注“约5kg”），1份未签字确认；暂存点地面有渗液未及时清理（3月7日检查发现暂存点地面有黄色液体，疑似医疗废物渗滤液）。

（四）防护用品使用规范性待提升

发热哨点诊室医护人员防护存在薄弱环节：3月9日接诊1例发热患者时，值班护士仅佩戴一次性外科口罩（应佩戴N95口罩）；急诊科医护人员穿脱防护服流程不规范，2名护士在脱防护服时未规范进行手卫生（直接触摸防护服外层后摘手套）；隔离病房护目镜佩戴不贴合，1名护士护目镜与面部存在3cm缝隙（3月11日检查时发现）；部分科室防护用品储备不足，3月13日检查发现儿科病房备用外科口罩仅剩余12个（按日消耗量50个计算，应储备至少3日用量）。

（五）院感培训与考核效果不佳

2024年1-2月院感培训记录显示，培训内容以法规宣贯为主（占比60%），缺乏针对性操作培训（如穿脱防护服、医疗废物分类实操）；培训方式单一，仅采用集中授课（未结合情景模拟）；考核覆盖率不足，2月份仅对医生进行考核（未覆盖护士、保洁员）；抽查20名医护人员院感知识掌握情况，合格率为85%（目标值≥95%），其中“多重耐药菌患者隔离措施”“空气消毒效果监测方法”等知识点错误率较高（分别为35%、40%）。

（六）重点科室院感管理存在漏洞

发热哨点诊室分区不明确，清洁区与潜在污染区未设置物理隔断（仅用标识牌区分），3月6日检查时发现工作人员将清洁物品（血压计）带入潜在污染区；消毒供应室器械清洗质量不达标，3月4日抽查5套手术器械，其中2套器械关节处可见血渍残留；血透室水处理系统维护记录不完整，2月份仅记录1次反渗水检测（标准为每周1次），且未保存检测报告；口腔科手机消毒不规范，3月14日检查发现1台牙科手机未按“一人一用一灭菌”要求处理（连续为2名患者使用后仅用酒精擦拭）。

（七）设备与设施配置存在缺陷

部分科室消毒设备老化：门诊注射室紫外线消毒灯开关接触不良（3月2日使用时出现闪烁）；供应室压力蒸汽灭菌器打印记录不清晰（3月5日灭菌记录中温度数值模糊）；感染性疾病科缓冲间未安装非手触式洗手设施（目前为手动水龙头，增加交叉感染风险）；各科室空气消毒机数量不足，内科病房共12间病房仅配备3台空气消毒机（标准为每间病房1台）。

二、整改措施及实施情况

针对自查发现的问题，我院立即召开院感管理专题会议，制定《院感问题整改台账》，明确责任科室、整改措施