自查自纠台账01-第三版-填写参考-cc.docx

医疗质量安全专项整治行动自查自纠台账/检查表

（附带填写参考与详细分析报告）

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01医疗质量管理组织体系不健全问题

序号

检查项目

检查方法

合规标准

责任科室

检查结果

存在问题

整改措施

整改时限

1

医疗机构主要负责人第一责任人职责落实情况

查阅任命文件、会议记录、工作职责文件

院长明确承担医疗质量管理第一责任人职责，有正式文件明确，定期参与质量管理工作

院办、医务科

?合格?不合格

院长职责文件中未明确医疗质量管理第一责任人表述，参与质量管理工作频次不足

1.修订院长职责文件，明确第一责任人职责