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整形美容术后护理查房记录

一、基本信息

查房时间：2025年12月24日15:00

查房地点：整形美容科病房3床

患者姓名：李女士

性别：女

年龄：32岁

住院号：20251224003

手术日期：2025年12月22日

手术名称：双侧重睑成形术+内眦赘皮矫正术

主查护士：张护士（N3级）

参加人员：李护士（N2级）、王护士（N1级）、实习护士小刘

二、病情简介

患者因“双侧眼睑不对称，内眦赘皮明显”于2025年12月21日入院，完善术前检查后，于12月22日在局部麻醉下行双侧重睑成形术+内眦赘皮矫正术。术后第2天，患者生命体征平稳，神志清楚，精神状态良好，无发热、头晕、恶心等不适主诉。

三、术后护理评估

（一）生命体征评估

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：115/75mmHg

血氧饱和度：99%（未吸氧状态）

（二）伤口及局部情况评估

眼部敷料：敷料清洁干燥，无渗血、渗液。

眼睑肿胀：双侧眼睑中度肿胀，上睑为重，符合术后正常反应。

眼睑淤血：双侧眼睑下方可见轻度青紫、淤血，范围局限。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，患者主诉疼痛评分为2分（轻度胀痛，可忍受）。

眼球运动：眼球各方向运动自如，无受限。

视力：患者自诉视力无明显下降，与术前基本一致。

角膜：角膜透明，无水肿、混浊。

结膜：结膜轻度充血，无明显分泌物。

（三）心理状态评估

患者对手