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腹胀痛的护理个案

一、患者基本信息

姓名：张××

性别：女

年龄：58岁

住院号：20250415003

科室：消化内科

入院时间：2025年4月15日

主诉：持续性上腹胀痛伴恶心、呕吐3天，加重12小时。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史5年，使用胰岛素控制血糖。无腹部手术史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

二、病情评估

（一）入院时评估

症状与体征：

患者神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容。

上腹部持续性胀痛，呈绞痛样，阵发性加剧，疼痛评分（NRS）为7分（0-10分制）。

伴恶心、呕吐胃内容物2次，非喷射性，量约200ml，呕吐后腹痛无明显缓解。

无排气、排便，无发热、黄疸。

体格检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛，以上腹部为著，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱（1次/分）。

辅助检查：

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L。

血生化：血钾3.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖8.5mmol/L（餐后），血淀粉酶、脂肪酶正常。

腹部立位平片：可见多个气液平面，提示不完全性肠梗阻。

腹部CT：提示小肠扩张，肠壁增厚，未见明显占位性