护理巡视记录整改个案.docVIP

一例因护理巡视记录不规范引发的患者安全事件整改个案

一、案例背景

患者张某，男，68岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年10月8日入院。入院诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病型心功能Ⅲ级（NYHA分级）；2.高血压病3级（很高危）。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服降糖药物治疗，血糖控制尚可。

患者入院后，责任护士按照护理级别（一级护理）要求，应每小时进行一次护理巡视，并及时、准确、完整地记录巡视情况。然而，在患者住院期间，因护理巡视记录不规范，险些引发严重的患者安全事件。

二、问题发现与经过

2025年10月12日凌晨2:00，夜班护士王某在接班时，发现患者张某意识模糊，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，血压80/50mmHg，心率120次/分，呼吸28次/分，血氧饱和度85%。王某立即通知医生，并迅速采取抢救措施，包括吸氧、建立静脉通路、心电监护等。经过积极抢救，患者张某的意识逐渐恢复，生命体征趋于平稳。

在抢救过程中，医生发现患者张某的护理巡视记录存在严重问题。具体表现为：

记录不及时：患者张某在2025年10月11日22:00至10月12日02:00期间的护理巡视记录缺失，没有任何关于患者生命体征、意识状态、病情变化等方面的记录。

记录不完整：患者张某在2025年10月11日18:00至22:00期间的护理巡视记录中，仅记录了患者的血压、心率、呼吸等生命体征，没有记录患者的意识状态、皮肤黏膜情况、出入量等重要信息。

记录不准确：患者张某在2025年10月11日14:00的护理巡视记录中，记录患者的血糖为6.8mmol/L，但实际患者的血糖为10.2mmol/L，记录与实际情况不符。

三、原因分析

针对患者张某护理巡视记录不规范的问题，科室组织了全体护士进行讨论和分析，认为主要原因包括以下几个方面：

护士责任心不强：部分护士对护理巡视记录的重要性认识不足，缺乏责任心和敬业精神，没有严格按照护理级别要求进行巡视和记录，存在敷衍了事、应付差事的现象。

护士业务能力不足：部分护士对护理巡视的内容和方法掌握不熟练，对患者的病情观察不细致、不全面，不能及时发现患者的病情变化，导致记录不完整、不准确。

科室管理不到位：科室对护理巡视记录的监督和检查力度不够，没有建立健全的护理巡视记录管理制度和考核机制，对护士的巡视和记录情况缺乏有效的监督和约束。

工作负荷过重：由于科室患者数量较多，护士工作负荷过重，导致部分护士没有足够的时间和精力进行认真细致的护理巡视和记录。

四、整改措施

为了杜绝类似问题的再次发生，提高护理质量和安全，科室制定了以下整改措施：

加强护士培训教育：

组织全体护士学习护理巡视记录的相关法律法规和规章制度，提高护士对护理巡视记录重要性的认识。

定期开展护理巡视记录的业务培训和考核，提高护士的业务能力和水平，确保护士能够熟练掌握护理巡视的内容和方法，准确记录患者的病情变化。

完善护理巡视记录管理制度：

建立健全护理巡视记录管理制度，明确护理巡视的时间、内容、方法和记录要求，确保护士有章可循。

加强对护理巡视记录的监督和检查，建立护理巡视记录质量控制小组，定期对护士的巡视和记录情况进行检查和考核，对发现的问题及时进行整改和处理。

合理安排护士工作负荷：

根据科室患者数量和病情情况，合理安排护士的工作班次和工作量，确保护士有足够的时间和精力进行护理巡视和记录。

优化护理工作流程，减少不必要的工作环节和手续，提高护理工作效率。

建立激励机制：

建立护理巡视记录激励机制，对护理巡视记录认真、准确、完整的护士给予表彰和奖励，对护理巡视记录不规范的护士进行批评和处罚，充分调动护士的工作积极性和主动性。

五、整改效果

经过一段时间的整改，科室护理巡视记录的质量得到了明显提高，具体表现为：

护士责任心明显增强：全体护士对护理巡视记录的重要性有了更深刻的认识，责任心和敬业精神明显增强，能够严格按照护理级别要求进行巡视和记录，敷衍了事、应付差事的现象得到了有效遏制。

护士业务能力明显提高：通过加强培训和考核，护士的业务能力和水平得到了明显提高，能够熟练掌握护理巡视的内容和方法，准确记录患者的病情变化，记录不完整、不准确的问题得到了有效解决。

护理巡视记录质量明显改善：护理巡视记录的及时性、完整性和准确性得到了明显提高，护士能够按照规定的时间和内容进行巡视和记录，记录内容真实、准确、完整，能够客观反映患者的病情变化。

患者满意度明显提高：通过提高护理质量和安全，患者的满意度明显提高，患者对护士的服务态度和专业水平给予了高度评价。

六、总结与反思

通过对患者张某护理巡视记录不规范问题的整改，我们深刻认识到护理巡视记录是护理工作的重要组成部分，是医疗纠纷处理的重要依据，