右上肢肱骨骨折护理个案.docVIP

右上肢肱骨骨折患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息

姓名：李某

性别：女

年龄：56岁

职业：退休教师

主诉：右上肢外伤后疼痛、活动受限2小时

入院时间：2025年10月15日

诊断：右肱骨中段闭合性骨折

现病史

患者于入院前2小时在家中不慎摔倒，右手撑地后出现右上肢剧烈疼痛，伴明显肿胀、畸形及活动受限。家属立即送至我院急诊，X线检查示右肱骨中段斜形骨折，骨折端移位明显。急诊予患肢夹板临时固定后收入骨科病房。

既往史

高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。

否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

否认药物过敏史。

身体评估

生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。

专科检查：右上肢明显肿胀，肱骨中段压痛显著，可触及骨擦感及异常活动，右手手指感觉、血运正常，桡动脉搏动可触及。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度为8分，疼痛性质为锐痛，活动时加剧。

肢体功能评估：右上肢主动活动完全受限，被动活动时疼痛剧烈。

营养评估：患者BMI22.5kg/m2，营养状况良好，但因疼痛影响食欲。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发骨折导致生活自理能力下降，表现出焦虑、紧张情绪，担心预后及康复时间。

社会支持：家属陪伴左右，支持度高，但患者对术后康复训练存在一定顾虑。

（三）风险评估

压疮风